Cerca de dez por cento de todos os doentes com uma úlcera na perna sofrem de uma úlcera arterial. O ambiente da ferida mostra perturbações tróficas da pele e dos apêndices cutâneos. A terapia das úlceras arteriais inclui essencialmente a redução dos factores de risco, terapia local da ferida e procedimentos de revascularização. É feita uma distinção entre a revascularização intervencionista aberta (cirúrgica) e primária, embora também existam procedimentos híbridos.
Ulcus cruris arteriosum é um defeito na área do manto do tecido mole da perna em resultado de perfusão arterial insuficiente e, portanto, fornecimento insuficiente de oxigénio ao tecido. A principal causa da perfusão arterial limitada é, mais uma vez, a chamada arteriosclerose. Arteriosclerose – também arteriosclerose – é um termo guarda-chuva para processos que levam ao endurecimento e engrossamento da parede arterial. Isto leva a um estreitamento do lúmen vascular com perfusão consecutiva restrita pós-tenótica e, portanto, fornecimento insuficiente de oxigénio e substrato para o tecido.
Em princípio, as alterações arterioscleróticas podem afectar todos os distritos vasculares. Dependendo da gravidade e do distrito vascular, podem ocorrer doenças secundárias graves tais como apoplexia, enfarte do miocárdio, insuficiência renal, angina abdominal ou ulcerações da perna (ulcus arteriosum). A arteriosclerose desenvolve-se ao longo dos anos e pode ser assintomática durante anos.
Os factores de risco clássicos e principais da aterosclerose são [1–3]:
- Genética (predisposição familiar)
- Fumar
- Hipertensão arterial
- Diabetes
- Hiperlipidemia
- Hipercolesterolemia
- Síndrome metabólico
- Exposição a metais pesados (especialmente arsénico, chumbo, cádmio)
- Hiperhomocysteinemia
Entretanto, no entanto, os processos inflamatórios crónicos subclínicos ou infecções estão cada vez mais em foco [4–6].
A terapia das úlceras arteriais compreende essencialmente as 3 áreas seguintes:
- Redução dos factores de risco
- Terapia local da ferida
- Procedimentos de revascularização.
Escolha do procedimento de revascularização guiado por critérios
Revascularização é o termo utilizado para descrever procedimentos que reparam estreitamentos arteriais (estenoses) ou oclusões de pontes. Pode ser feita uma distinção entre aberto (cirúrgico) e principalmente intervencionista. As formas combinadas (intervenções híbridas) estão também a ser cada vez mais utilizadas. Antes da revascularização, são necessários diagnósticos específicos para criar um roteiro de sucesso para o doente. É aqui que entra em jogo um diagnóstico passo a passo. Para além de se ter uma história médica e resultados clínicos, há uma escolha de outros procedimentos instrumentais. Pense na determinação do ABI (Ankle Brachial Index) e dos procedimentos sonográficos duplex. A angiografia, quer seja angiografia de MR ou angiografia de subtracção digital (DSA), é geralmente obrigatória antes da cirurgia de bypass. Mas não são apenas os recipientes alvo que têm de ser definidos com precisão antes da operação. Como parte da preparação anestesiológica, a resistência do sistema cardiopulmonar deve ser avaliada e, se necessário, melhorada pré-operatoriamente. Outras regiões vasculares, especialmente as carótidas, também devem ser avaliadas pré-operatoriamente por sonografia duplex para prevenir um possível AVC perioperatório.
Em suma, as medidas de revascularização complexas são como uma viagem de longa distância, cuja extensão deve ser bem pensada e muito bem preparada.
Procedimentos de intervenção: Durante muito tempo, a punção de uma artéria maior foi a abordagem padrão. Por exemplo, a artéria femoral comum foi perfurada na virilha e as estenoses ou oclusões de estiramento curto foram passadas e dilatadas com um fio-guia macio. Entretanto, os vasos mais pequenos na perna inferior também podem ser perfurados e as constrições ou oclusões curtas podem ser tratadas retrogradadamente [7].
Os procedimentos intervencionais podem ser realizados sob analgosedação, o que constitui uma vantagem significativa em doentes multimórbidos.
Procedimentos cirúrgicos: A causa de uma úlcera arterial é geralmente o estreitamento prolongado e/ou estenose. Se a terapia intervencionista não for possível, intervenções cirúrgicas tais como tromboendarterectomias e derivações entram em jogo [8]. Nas trombendarterectomias, o cálcio intraluminal, bem como a camada interior (íntima) e por vezes também a parte média da parede arterial (média) são removidos.
Como material de desvio, deve ser dada preferência principalmente ao tecido do próprio corpo, por exemplo, a veia. O material próprio (autólogo) do corpo tem vantagens significativas sobre o material estrangeiro em termos de taxas de abertura e susceptibilidade à infecção. Por outro lado, são necessários tempos de operação mais longos quando é utilizado material autólogo.
Os procedimentos cirúrgicos – quando correctamente indicados – têm taxas de abertura mais elevadas do que os procedimentos intervencionais e devem, portanto, ser considerados prioritários se houver conhecimentos especializados disponíveis.
A revascularização deve ser adaptada ao doente e visa evitar uma amputação importante (acima do tornozelo) e conseguir o encerramento da ferida [9].
O desenho da revascularização depende de
- Presença de uma veia de contorno adequada
- Condições pré-existentes do doente
- Capacidade do doente para ser anestesiado
- Extensão da ulceração
Os estudos de caso 1-3 são exemplos clínicos de opções de revascularização.
Não é apenas o paciente individual que determina a forma de revascularização. A escolha do procedimento também depende do repertório do terapeuta e da instituição. É agora um esforço humano, económico e logístico considerável ter todas as opções terapêuticas possíveis disponíveis a todo o momento. Assim, a decisão depende não só do que o paciente “traz para a mesa”, mas também da perícia local. Os pacientes com úlceras arteriais são pacientes gravemente doentes com comorbilidades significativas [10].
As revascularizações arteriais não são intervenções curativas em si, mas têm um carácter reparador e limitado no tempo. Esta circunstância nem sempre é fácil de comunicar com o paciente. O tratamento bem sucedido de úlceras arteriais requer, portanto, uma cooperação intensiva entre enfermeiros e médicos, envolvendo diferentes sub-especialidades.
Mensagens Take-Home
- Na idade avançada, muitas pessoas lutam com uma perfusão reduzida nas extremidades inferiores devido a artérias estreitas. Uma consequência temida é o desenvolvimento de uma úlcera na perna inferior.
- Cerca de dez por cento de todos os doentes com uma úlcera na perna sofrem de uma úlcera arterial. O ambiente da ferida mostra perturbações tróficas da pele e apêndices cutâneos.
- A terapia das úlceras arteriais inclui essencialmente a redução dos factores de risco, terapia local da ferida e procedimentos de revascularização. É feita uma distinção entre a revascularização intervencionista aberta (cirúrgica) e primária. As intervenções híbridas são também cada vez mais utilizadas.
Literatura:
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- Middeke M: Entwicklung, Diagnose und Prävention der Arteriosklerose [Desenvolvimento, Diagnóstico e Prevenção da Arteriosclerose]. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144(5): 293.
- Raggi P, et al: Papel da inflamação na patogénese da aterosclerose e das intervenções terapêuticas. Aterosclerose 2018; 276: 98-108.
- Wolf D, Ley K: Imunidade e Inflamação na Aterosclerose. Circ Res 2019; 124(2): 315-327.
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- Farber A, et al: BEST-CLI Investigadores. Cirurgia ou Terapia Endovascular para Isquemia Crónica de Membros – Ameaça aos membros. N Engl J Med 2022 Nov 7. doi: 10.1056/NEJMoa2207899.
- Wang J, et al: Percutaneous Vascular Interventions Versus Bypass Surgeries in Patients With Critical Limb Ischemia: A Comprehensive Meta-analysis. Ann Surg 2018; 267(5): 846-857.
- Ciocan RA, et al: Padrão Demográfico e de Comorbidade de Pacientes com Isquemia de Membros Críticos. Folia Med (Plovdiv) 2017; 59(1): 14-22.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2022; 32(6): 12–16
