Embora o tratamento da hipertensão arterial faça parte do “pão quotidiano” na prática do médico de família, também causa dores de cabeça vezes sem conta. Porque no caminho para uma pressão sanguínea controlada reside uma multiplicidade de armadilhas que impedem uma redução eficaz da pressão sanguínea. Uma visão geral dos problemas mais comuns e possíveis soluções foi apresentada na Medidays em Zurique pelo PD Dr. Lukas Zimmerli, Especialista em Hipertensão do ESH e Médico Chefe Adjunto do Departamento de Medicina Interna do Hospital Universitário de Zurique.
No início da sua apresentação, Lukas Zimmerli defendeu que a medição da pressão arterial de 24 horas (ABPM) fosse utilizada de modo a ser utilizada de modo a obter um limiar baixo, porque o valor médio da pressão arterial durante 24 horas, ou melhor, o valor médio da pressão arterial durante todo o dia, não é um indicador fiável. as médias diárias e nocturnas correlacionam-se significativamente melhor com o risco cardiovascular e os danos aos órgãos finais do que os valores individuais medidos na prática. ABPM oferece também a possibilidade de detectar a hipertensão da pelagem branca ou hipertensão da pelagem branca. normotensão e para clarificar a resistência à terapia (Tab. 1). “Contudo, o ABPM não é útil para valores de tensão arterial muito elevados acima de 180 mmHg”, disse o orador. “É doloroso para estes pacientes ter o manguito de pressão arterial inflado a 240 mmHg a cada 20 minutos. Em tal situação, a hipertensão deve ser tratada primeiro, e só depois se faz um ABPM para monitorizar a terapia”.
Diferentes valores padrão com diferentes métodos de medição
É importante conhecer os valores padrão para os diferentes métodos de medição e explicá-los ao paciente (Tab. 2). Diferentes consequências resultam dos diferentes valores medidos:
- Medição doméstica >135/85 mmHg, medição de escritório >140/90 mmHg: hipertensão descontrolada
- Medição doméstica >135/85 mmHg, medição prática <140/90 mmHg: hipertensão mascarada (cerca de um em cada oito pacientes com valores normais de tensão arterial na prática)
- Medição doméstica <135/85 mmHg, medição prática >140/90 mmHg: hipertensão da pelagem branca (afecta 10-15% da população)
- Medição doméstica <135/85 mmHg, medição de escritório <140/90 mmHg: hipertensão controlada ou tensão arterial normal
Os factores de risco de não conformidade dos valores da tensão arterial na prática e em casa são o sexo masculino, obesidade, idade superior a 65 anos e consumo de álcool.
Rotação através das classes de substâncias
Com a monoterapia do primeiro medicamento utilizado, apenas 40% dos doentes hipertensos podem ser controlados satisfatoriamente. Se se fizesse uma rotação através de todas as classes de substâncias com monoterapia, seria cerca de 75%. Por conseguinte, pode valer a pena ser paciente ao ajustar a pressão arterial e mudar entre diferentes classes de substâncias, especialmente para pacientes que sofrem de muitos efeitos secundários. Nas directrizes suíças para a terapia de hipertensão (www.swisshypertension.ch), os beta-bloqueadores são colocados numa posição pior do que nas directrizes europeias, onde os beta-bloqueadores são colocados em pé de igualdade com as outras classes de substâncias.
Hipertensão secundária
Quando se procura uma causa secundária de hipertensão, deve-se orientar principalmente pela clínica e pelos resultados dos exames – a imagem desempenha apenas um papel secundário. As causas mais comuns de hipertensão secundária são doenças renais, estenose da artéria renal e aldosteronismo primário; feocromocitoma ou síndrome de Cushing são raros.
Crise hipertensiva
No caso de valores muito elevados de tensão arterial, é feita uma distinção entre uma situação “urgente” e uma situação de “emergência” (tab. 3). Vale a pena fazer um historial médico exacto, incluindo Perguntas sobre o cumprimento de medicamentos e o uso de medicamentos para aumentar a pressão arterial e drogas (cocaína, anfetaminas, AINEs, condrosulf, etc.). “Na USZ, a maioria dos pacientes com uma crise hipertensiva são hipertensos de longa data com um problema de medicação, por exemplo, a ficar sem comprimidos”, disse o PD Dr. Lukas Zimmerli.
Numa emergência hipertensiva, a pressão arterial deve ser baixada rapidamente, mas não mais de 20-30% dentro de duas horas – a única excepção é a medição de pressão mais rápida possível na dissecção da aorta ou aneurisma. A medicação intravenosa com substâncias de acção curta é preferível porque é mais fácil de controlar; a monitorização invasiva também pode ser necessária. A tensão arterial deve ser baixada cuidadosamente porque baixá-la para o intervalo normal pode levar a lesões irreversíveis de órgãos em doentes hipertensos.
Se houver “apenas” uma situação perigosa, a tensão arterial deve ser baixada dentro de 24-48 horas. A medicação oral é geralmente suficiente e a hospitalização só é necessária para níveis de tensão arterial elevada refratária. Assegurar que o paciente continua a terapia anti-hipertensiva correctamente.
Hipertensão arterial e diabetes
Novas directrizes para o tratamento da hipertensão em diabéticos têm estado disponíveis desde o ano passado. Em todos os doentes com diabetes, a tensão arterial alvo é <140/90 mmHg. Níveis mais baixos podem ser apropriados se puderem ser alcançados sem efeitos secundários (tais como hipotensão ortostática). Em doentes com nefropatia diabética e proteinúria, recomenda-se uma tensão arterial inferior a 130/80 mmHg. A combinação de inibidor da ECA e bloqueador do canal Ca parece reduzir ao máximo a mortalidade, seguida pela combinação de inibidor da ECA e diurético. Os preparados de acção prolongada são preferíveis, e os doentes em terapia combinada devem tomar um dos medicamentos à noite. Ao usar inibidores da ECA, os níveis de ARB ou diuréticos, creatinina e potássio devem ser monitorizados.
Hipertensão Terapêutica Resistente
A resistência terapêutica é quando os valores-alvo da tensão arterial não são atingidos apesar de várias semanas de tratamento completamente esgotado com uma combinação de três drogas, incluindo um diurético. É aconselhável responder sistematicamente a algumas perguntas básicas (tab. 4). Não se deve duvidar principalmente da conformidade do paciente, mas verificar a escolha da substância, porque o paciente pode estar a receber a(s) substância(s) ou o(s) medicamento(s) errado(s). dosagem insuficiente.
Se o cumprimento ainda for insuficiente, pode muitas vezes ser melhorado através de uma combinação de um único comprimido. Em casos graves, pode valer a pena hospitalizar o paciente: Pode ser possível ajustar a tensão arterial em condições controladas (medicação supervisionada, sem stress do trabalho e da família).
Hipertensão na velhice
15% dos idosos têm hipertensão lábil, ou seja, uma grande variabilidade dos valores da pressão arterial entre as medições individuais. A hipertensão lábil é um factor de risco independente para eventos cardiovasculares. Fitness resp. A fragilidade desempenha um papel importante nos doentes idosos: pessoas em forma beneficiam da redução da pressão arterial, enquanto as pessoas frágeis (em cadeiras de rodas, acamadas) quase não beneficiam de todo.
A regra geral para baixar a tensão arterial na velhice é: “Comece devagar, vá devagar”. Devem ser utilizadas doses iniciais baixas para minimizar os efeitos secundários e deve ser aplicada uma lenta redução da tensão arterial para evitar perturbações na ortostatismo. A medição da tensão arterial deve ser sempre realizada em posição sentada ou em pé. A escolha dos anti-hipertensivos é geralmente baseada nas comorbidades.
Hipertensão e insuficiência renal
Na presença de microalbuminúria, o risco cardiovascular é aumentado em 50%. Por conseguinte, é importante procurar e tratar a albuminúria como uma expressão de danos de órgãos finais, uma vez que isso melhorará o resultado. Para reduzir a proteinúria (e tensão arterial), a restrição do sal, e a terapia medicamentosa com inibidores da ECA, bloqueadores da angiotensina II (ARBs), diltiazem e verapamil, diuréticos e possivelmente espironolactona são adequados. Não é recomendada a combinação de inibidores da ECA e ARBs.
Os inibidores RAS comportam o risco de hipercalemia – para evitar isto, várias medidas são apropriadas (tab. 5) . Quanto mais grave for a albuminúria, mais baixa é a tensão arterial alvo: com albuminúria <30 mg/d, a tensão arterial alvo é ≤140/90 mmHg, com albuminúria de 30 mg/d, a tensão arterial alvo é ≤130/80 mmHg.
Hipertensão arterial na gravidez
Se os níveis de tensão arterial de uma mulher grávida são demasiado elevados, a questão é se é hipertensão pré-existente, hipertensão gestacional ou já pré-eclâmpsia. Se a tensão arterial estiver demasiado alta antes da 20ª semana de gravidez (SSW), existe normalmente hipertensão arterial pré-existente (em 1-5% de todas as gravidezes). Se houver tensão arterial elevada após a 20ª semana de gestação e outros sintomas tais como proteinúria, aumento da ureia sérica, disfunção hepática, etc., existe pré-eclâmpsia.
Em mulheres grávidas, a tensão arterial deve ser medida enquanto sentadas e precisa a 2 mmHg, utilizando um dispositivo validado para mulheres grávidas e um tamanho de punho adequado. Uma medição ambulatória de 24 horas pode ajudar a excluir a hipertensão da pelagem branca, que está presente em até um terço de todas as mulheres grávidas com níveis de tensão arterial elevados, ou a diagnosticar hipertensão nocturna, que está associada a um risco mais elevado de complicações maternas e fetais. Existe apenas uma indicação materna para a terapia da hipertensão durante a gravidez (prevenção de complicações cardiovasculares), mas ainda não foi provada uma influência positiva sobre a criança. A terapia da tensão arterial também não reduz o risco de pré-eclâmpsia ou aborto espontâneo. A tensão arterial não deve ser reduzida agressivamente para evitar restrições de crescimento da criança; no máximo, a medicação é reduzida no segundo trimestre.
Disfunção eréctil
Cerca de um terço de todos os homens com hipertensão têm disfunção eréctil (DE). Isto pode ser desencadeado pela própria hipertensão, mas também pela terapia. Os beta-bloqueadores e diuréticos, em particular, têm frequentemente uma influência negativa na função eréctil. Se possível, os doentes com DE devem ter a sua medicação para a tensão arterial alterada (para ARB); se a DE persistir, também pode ser administrado um inibidor de PDE-5. Os homens com terapias combinadas também podem tomar estes agentes sem risco, mas aconselha-se cautela ao tomar bloqueadores alfa (tomar uma dose baixa de inibidor de PDE-5 e engolir mais tarde do que o anti-hipertensivo). Absolutamente contra-indicada é a combinação de nitratos e inibidores de PDE-5.
Conclusão
- Observar diferentes valores padrão de pressão arterial (medição prática, medição ambulatória, medição de 24 horas).
- A rotação através das classes de drogas anti-hipertensivas pode valer a pena
- Procura de hipertensão secundária, dependendo da clínica
- Crise hipertensiva: diferenciação de acordo com “Urgência” e “Emergência
- Diabetes: Pressão arterial alvo <140/90 mmHg
- Resistência terapêutica: está presente no caso de terapia tripla incl. Diurético
- Pacientes idosos: “comecem devagar, vão devagar”.
- Falha renal: procurar albuminúria (como sinal de danificação dos órgãos terminais).
- Gravidez: terapia se valores de tensão arterial ≥160/110 mmHg
- Não se esqueça da história sexual!
- Informação mais detalhada em www.eshonline.org/Guidelines/ArterialHypertension.aspx
Fonte: Medidays, 3 de Setembro de 2014, Hospital Universitário de Zurique
PRÁTICA DO GP 2014; 9(11): 56-60
