Os resultados dos estudos de parâmetros cardiovasculares, que mostram que a dapagliflozina e a empagliflozina melhoram significativamente os resultados na ICFEp e na ICFEm, levaram a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) a adaptar as suas recomendações. A utilização de inibidores SGLT-2 é, portanto, atualmente recomendada para doentes com insuficiência cardíaca em todo o espetro da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE).
A atualização de 2023 das directrizes da ESC de 2021 sobre o diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca baseia-se nos mais recentes resultados científicos de ensaios clínicos controlados e aleatorizados e de meta-análises [1]. “Os inibidores SGLT-2 são agora recomendados pelas directrizes internacionais da Sociedade Europeia de Cardiologia para a insuficiência cardíaca, independentemente da FEVE – o que significa que podemos e devemos utilizá-los na ICFEr, ICFEr e ICFEp”, resumiu a Prof. Christine Meyer-Zürn, médica do Hospital Universitário de Basileia [2]. Trata-se de uma extensão significativa da indicação. Em contraste com a ICFEr, as opções de tratamento para a ICFEr e ICFEp eram muito limitadas até há pouco tempo; para além dos diuréticos, não existia qualquer terapêutica medicamentosa que melhorasse o prognóstico.
Uma meta-análise que incluiu dados de todos os grandes estudos sobre SGLT-i na insuficiência cardíaca – incluindo DAPA-HF, DELIVER, EMPEROR-Reduced e EMPEROR-Preserved – foi publicada no Lancet em 2022 (Tab. 1) [3]. Nos 21.947 participantes do estudo, o SGLT-2-i reduziu o risco de morte cardiovascular ou de hospitalização por insuficiência cardíaca em doentes com ICFEr, ICFErm ou ICFEp, bem como o risco de uma primeira hospitalização por insuficiência cardíaca e mortalidade por todas as causas. Em resumo, estes dados mostram que o SGLT-2-i reduz a morbilidade e a mortalidade na insuficiência cardíaca em todo o espetro da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), com os doentes diabéticos e não diabéticos a beneficiarem destes efeitos [3].
Benefício comprovado em doentes com ICFEr e ICFEp
DELIVER e EMPEROR-PRESERVED foram os primeiros estudos a demonstrar que a utilização de empagliflozina e dapagliflozina (cada uma 10 mg uma vez por dia) pode também melhorar o prognóstico em doentes com insuficiência cardíaca** com fração de ejeção moderada ou preservada (ICFEm ou ICFEp). No estudo DELIVER (n=6263), a dapagliflozina reduziu significativamente o endpoint primário de morte cardiovascular ou agravamento da insuficiência cardíaca (hospitalização relacionada com IC ou consulta de urgência de IC) em doentes com IC com FEVE >40% (HR 0,82; IC 95% 0,73-0,92; p<0,001), embora os doentes com insuficiência cardíaca sem diabetes tipo 2 também tenham beneficiado e a eficácia da dapagliflozina tenha sido consistente mesmo nos doentes que permaneceram sintomáticos apesar da melhoria da FEVE [4]. E no estudo EMPEROR-Preserved (n=5988), a empagliflozina também reduziu significativamente o endpoint primário (HR 0,79; 95% CI 0,69-0,90; p<0,001). Este efeito ocorreu em doentes com e sem diabetes tipo 2 e deveu-se principalmente a uma redução dos internamentos por insuficiência cardíaca no braço da empagliflozina [5–7].
** Classe II-I da NYHA
HFrEF deve ser utilizado no contexto do “Quarteto Fantástico”
Na IC-FER, o SGLT-2-i é um dos quatro pilares da terapêutica medicamentosa da IC: ARNI, inibidor do SGLT-2, bloqueador beta e antagonista dos receptores de mineralocorticóides (ARM). Os efeitos de melhoria do prognóstico do SGLT-2-i na insuficiência cardíaca grave baseiam-se essencialmente nos estudos DAPA-HF e EMPEROR-Reduced, nos quais foi demonstrado, no mesmo grupo de doentes com insuficiência cardíaca, que o SGLT-2-i reduz significativamente o endpoint combinado de morte e hospitalizações relacionadas com a insuficiência cardíaca, de acordo com o Prof. Meyer-Zürn [2,8,9]. A população de pacientes incluiu pacientes com insuficiência cardíaca com ICFrEF$, NYHA& II-IV e uma FEVE ≤40% [8]. No estudo DAPA-HF, foi alcançada uma redução significativa do risco no braço da dapagliflozina para um parâmetro primário de agravamento da insuficiência cardíaca (hospitalização ou terapia intravenosa) ou mortalidade cardiovascular em comparação com o braço placebo (HR: 0,74; IC 95%: 0,65-0,85; p<0,001). E o estudo EMPEROR Reduced também foi capaz de demonstrar uma redução significativa do risco para a empagliflozina no que diz respeito ao parâmetro primário de mortalidade cardiovascular e hospitalização relacionada com a insuficiência cardíaca (HR: 0,75; 95% CI: 0,65-0,86; p<0,001) [9].
$ HFrEF = Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida
& NYHA = Associação Cardíaca de Nova Iorque
A ordem de início e a dosagem da combinação de quatro fármacos – ARNI, inibidor SGLT-2, beta-bloqueador e ARM – deve basear-se no espetro de efeitos secundários, nas respectivas comorbilidades e na tolerabilidade individual e deve ser efectuada de acordo com os seguintes princípios Iniciar um após o outro, se possível, não >2 substâncias ao mesmo tempo, titulação em intervalos de 2 a 4 semanas, se possível, até à dose alvo ou à dose mais elevada tolerada individualmente, monitorização rigorosa. A diretriz não faz uma recomendação específica quanto à ordem em que a combinação dos quatro deve ser utilizada, mas aconselha a que seja iniciada e doseada rapidamente, se possível durante um internamento, de acordo com o orador [1,2].
Congresso: SGAIM Herbstkongress
Literatura:
- McDonagh TA, et al.: ESC Scientific Document Group. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023; 44(37): 3627–3639.
- «Focus Heart: SGLT-2-Inhibitors», Prof. Dr. Christine Meyer-Zürn, SGAIM Annual Meeting, 21.–22.9.2023.
- Vaduganathan M, et al.: SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet 2022; 400(10354): 757–767.
- Solomon SD, et al.: Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. The New England Journal of Medicine 2022; 387: 1089–1098.
- Anker SD, et al.: Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. The New England Journal of Medicine 2021; 385: 1451–1461.
- Vardeny O, et al.: Dapagliflozin in heart failure with improved ejection fraction: a prespecified analysis of the DELIVER trial. Nat Med 2022; 28: 2504–2511.
- Anker SD, et al.: Baseline characteristics of patients with heart failure with preserved ejection fraction in the EMPEROR-Preserved trial. Eur J Heart Fail 2020; 22: 2383–2392.
- McMurray JJV, et al.: Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. The New England Journal of Medicine 2019; 381(21): 1995–2008.
- Packer M, et al.: Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. The New England Journal of Medicine 2020; 383: 1413–1424.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(12): 26–27
