Sabe-se que o quadro clínico da asma pode variar consoante o sexo. No entanto, a forma como isso afecta exatamente a gravidade dos sintomas, a função das vias aéreas grandes e pequenas, a inflamação e as exacerbações ainda não foi sistematicamente investigada em grandes estudos clínicos. Os médicos neerlandeses assumiram esta tarefa.
Já se sabe que as diferenças específicas de género na asma são multifactoriais. As hormonas sexuais endógenas são um dos factores mais frequentemente estudados; as suas flutuações ao longo da vida, como durante a puberdade, o ciclo menstrual e a menopausa, desempenham um papel importante no aumento da prevalência e gravidade da asma nas mulheres adultas. Além disso, os doentes com asma do sexo masculino e feminino podem sentir e comunicar sintomas de forma diferente e estar expostos a diferentes factores sociais e ambientais ao longo das suas vidas. Por conseguinte, a desigualdade de género na asma é muito complexa e pode ter impacto na gravidade, no controlo e na gestão da asma. Por este motivo, é importante saber mais sobre as diferenças clínicas entre os doentes com asma do sexo masculino e do sexo feminino, uma vez que isso pode, em última análise, levar à otimização da gestão precisa da asma. Os estudos anteriores sobre as diferenças entre os géneros na asma não tiveram em conta as caraterísticas clínicas gerais ou uma vasta gama de gravidade da asma e, muitas vezes, não abordaram a presença e a extensão da disfunção das pequenas vias aéreas (DAP). A Dr.ª Tessa M. Kole, do Departamento de Pneumologia e Tuberculose do Centro Médico Universitário de Groningen, nos Países Baixos, e os seus colegas realizaram um estudo post-hoc que investigou as diferenças de género no controlo da asma, na função pulmonar, na inflamação e nas exacerbações [1]. A análise post-hoc do estudo de coorte observacional ATLANTIS (Assessment of Small Airways Involvement in Asthma) incluiu doentes com asma de nove países com um período de seguimento de um ano, no qual os doentes foram caracterizados com medidas da função das vias aéreas grandes e pequenas, questionários, inflamação e imagiologia. Os participantes tinham idades compreendidas entre os 18 e os 65 anos e eram não fumadores, fumadores actuais ou ex-fumadores que tinham deixado de fumar pelo menos 12 meses antes da inscrição no estudo. Os participantes foram caracterizados no início do estudo, incluindo vários questionários, testes de controlo da asma (ACT) e testes de função pulmonar, tais como a fração de óxido nítrico exalado (FeNO), pletismografia corporal, oscilometria de impulso (IOS), multiple breath nitrogen washout (MBNW) e espirometria antes e depois da broncodilatação. A hiperresponsividade das vias aéreas (AHR) foi testada num subgrupo de doentes utilizando um teste de provocação com metacolina. Foram colhidas amostras de sangue na linha de base e durante o acompanhamento. Foram realizadas tomografias computadorizadas do tórax e induções de expetoração em locais selecionados na linha de base. Além disso, os doentes receberam chamadas telefónicas de acompanhamento aos 3 e 9 meses após a linha de base e visitas presenciais de acompanhamento aos 6 e 12 meses. As exacerbações foram registadas ao longo do estudo e foram definidas como um agravamento da asma que exigiu tratamento sistémico com corticosteróides (≥3 dias) e/ou hospitalização e/ou uma visita ao serviço de urgência. Durante o estudo, os participantes receberam cuidados médicos de rotina do seu próprio prestador de cuidados de saúde. As alterações de medicação também foram registadas.
Mulheres associadas a um mau controlo da asma e a uma maior resistência das vias respiratórias
No início do estudo, estavam inscritos um total de 773 doentes, dos quais 450 (58%) eram mulheres. Os doentes do sexo masculino eram mais jovens na altura do diagnóstico e tinham maior probabilidade de ter asma precoce (início antes dos 18 anos), com uma prevalência de 44% nos doentes do sexo masculino e 35% nos do sexo feminino (p=0,017). Apresentavam também um número significativamente mais elevado de packyears (PY) do que as mulheres (M: 6 PY vs. F: 3 PY; p<0,001). Embora o índice de massa corporal (IMC) médio não fosse significativamente diferente nos doentes do sexo masculino e feminino, as mulheres encontravam-se mais frequentemente na categoria “IMC normal” ou “obeso” e os doentes do sexo masculino encontravam-se mais frequentemente na categoria “excesso de peso”. No início do estudo, os doentes com asma do sexo feminino encontravam-se em níveis mais elevados de GINA (p=0,042), tinham uma pontuação mais elevada no Asthma Control Questionnaire de 6 (F: 0,83; M: 0,66, p<0,001) e uma maior resistência das vias aéreas, tal como indicado pelos resultados não corrigidos da oscilometria de impulso (ou seja, R5-R20: F: 0,06; M: 0,04 kPa/l/s, p=0,002). Os doentes do sexo masculino com asma apresentavam uma obstrução mais grave das vias aéreas (volume expiratório forçado em 1 s/capacidade vital forçada em % da previsão: F: 91,95%; M: 88,33%, p<0,01) e uma limitação persistente do fluxo aéreo mais frequente (F: 27%; M: 39%, p<0,001). O número de neutrófilos no sangue foi significativamente maior nos pacientes do sexo feminino (p=0,014). Na análise de regressão de Cox, o género feminino foi um preditor independente de exacerbações.
Os pacientes do sexo feminino tiveram piores resultados para todos os parâmetros IOS não corrigidos, enquanto o FEV1 % previsto foi semelhante. Estes resultados de maior resistência nas vias aéreas centrais e periféricas podem indicar uma maior disfunção das grandes vias aéreas, e o SAD e o IOS podem ser mais sensíveis do que o FEV1, explicam os autores. No entanto, salientam que não estão atualmente disponíveis valores de referência adequados. Em alternativa, pode especular-se que os resultados deste estudo se baseiam apenas numa diferença anatómica, nomeadamente a disanapsia. Para além da utilização significativamente mais elevada de moduladores de leucotrienos nas mulheres, as análises efectuadas não revelaram diferenças significativas nos padrões de prescrição com base na gravidade da asma entre os doentes do sexo masculino e feminino. De acordo com Kole e colegas, o facto de ter sido encontrada uma contagem de neutrófilos significativamente mais elevada no sangue de doentes com asma do sexo feminino era um resultado esperado, uma vez que a inflamação neutrofílica ocorre principalmente em doentes com asma tardia e grave, que são mais frequentemente do sexo feminino. É provável que a contagem mais elevada de neutrófilos no sangue possa ser explicada pela maior prevalência de obesidade nas mulheres. A análise das tomografias computadorizadas mostrou que os doentes do sexo masculino e feminino com asma têm uma espessura da parede das vias aéreas semelhante, tal como refletido pela WA% e Pi10 (ou seja, a espessura média da parede para uma via aérea hipotética com uma circunferência do lúmen de 10 mm). Tanto os lúmens como as paredes das vias aéreas, representados pela mediana da área do lúmen e da parede, eram significativamente mais pequenos nas mulheres asmáticas, mas isto é lógico, uma vez que as mulheres têm pulmões mais pequenos e, por conseguinte, vias aéreas mais pequenas. Os fumadores actuais e os ex-fumadores do sexo masculino no ATLANTIS tinham um número significativamente mais elevado de PY, o que também estava associado a um VI 950 (índice de voxel a -950 unidades Hounsfield) mais elevado. >Por conseguinte, não se pode excluir uma certa sobreposição com a DPOC nestes indivíduos, embora todos os indivíduos tivessem um diagnóstico confirmado de asma e uma história de tabagismo de 10 PY fosse um critério de exclusão no estudo ATLANTIS.
As hormonas sexuais podem ter um papel importante
As mulheres com asma tinham um risco significativamente mais elevado de exacerbações (Fig. 1) e uma RHA mais grave do que os homens. As hormonas sexuais podem desempenhar um papel tanto no aumento do risco de exacerbações como na maior gravidade da ARH nas mulheres. Por exemplo, foi demonstrado que a AHR está aumentada durante a fase lútea do ciclo menstrual e que o risco de exacerbações aumenta durante a gravidez. Em contrapartida, os androgénios, como a testosterona, podem reduzir a incidência e os sintomas da asma. No entanto, ainda se desconhece muito sobre os mecanismos exactos através dos quais as hormonas sexuais influenciam a patogénese da asma, sendo necessária mais investigação nesta área, escrevem os autores. Finalmente, ao contrário de resultados anteriores, o tabagismo atual não foi um preditor significativo de exacerbações neste estudo, mas isto deve-se provavelmente ao pequeno número de fumadores nesta coorte. Para além do risco mais elevado de exacerbações, os doentes do sexo feminino têm um pior controlo da doença e possivelmente mais disfunção das pequenas vias aéreas do que das grandes vias aéreas, em comparação com os doentes do sexo masculino com asma. Em contrapartida, têm uma obstrução mais grave das vias aéreas e uma maior prevalência de PAL (limitação persistente do fluxo aéreo, definida como FEV1/FVC abaixo do limite inferior normal), resumem os autores. Estes resultados são significativos, pois sublinham a importância potencial de um tratamento preciso dos doentes com asma, que poderá ter de ter em conta o género.
Mensagens para levar para casa
- O género tem uma influência significativa na manifestação clínica da asma.
- O sexo feminino está associado a sintomas mais graves, a uma função prejudicada das grandes e pequenas vias aéreas e a uma hiperreactividade brônquica.
- O sexo é um fator de risco para as exacerbações, independentemente do nível de eosinófilos no sangue.
Literatura:
- Kole TM, Muiser S, Kraft M, et al: Diferenças de sexo no controlo da asma, função pulmonar e exacerbações: o estudo ATLANTIS. BMJ Open Respiratory Research 2024; 11: e002316; doi: 10.1136/bmjresp-2024-002316.
InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2024; 6(4): 30-31
