É bem conhecido que o baixo colesterol LDL reduz o risco de doenças cardiovasculares. Mas na prática isto é muitas vezes mais fácil de dizer do que de fazer. Os inibidores PCSK9 são a solução?
A redução dos níveis de LDL-C é parte integrante da redução do risco em doentes com enfarte do miocárdio. Contudo, muito poucos atingem os valores-alvo de 2,5 mmol/l ou 1,8 mmol/l em doentes de alto risco, que são os preferidos pela directriz europeia [1]. As estatinas provaram claramente a sua eficácia no tratamento da dislipidemia. No entanto, a frequência das mialgias, que afectam até 10-25% dos doentes que tomam estatinas, tem sido subestimada [2]. A administração dos inibidores PCSK-9 foi assim investigada como uma opção adicional – com sucesso.
A proproteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) liga-se aos receptores LDL e marca-os para degradação nos lisossomas. Assim, a densidade dos receptores na superfície celular é reduzida e o colesterol LDL circulante no sangue aumenta. Por outro lado, se o PCSK9 estiver inibido, os receptores LDL na superfície dos hepatócitos podem ser reciclados várias vezes, permitindo-lhes ligar mais LDLC circulantes e baixar o nível. Isto beneficia todo o perfil lipídico.
Os doentes de alto risco beneficiam
A sub-análise [3] de um grande ensaio randomizado, duplo-cego e controlado por placebo [4] mostrou que a adição do inibidor evolocumab PCSK-9 reduziu consistentemente os níveis de LDL-C em 59-61% em todos os três grupos. O tempo do último enfarte anterior, o número de enfartes ou a presença de doença coronária multi-vasos foram irrelevantes. A partir disto, os peritos concluíram que uma terapia com inibidores PCSK-9 é particularmente indicada para pacientes em prevenção secundária que têm características adicionais de alto risco.
Quanto mais profundo, melhor
A boa resposta dos doentes à terapia adicional de redução de lípidos levantou uma questão que não tinha sido colocada antes: onde está o limite inferior do LDL-C? Isto porque 10% dos sujeitos tinham níveis de LDL-C de <0,5 mmol/l após quatro semanas de tratamento (mediana 0,36 mmol/l). Há algum benefício clínico adicional a estes níveis? De facto, a redução do colesterol LDL demonstrou reduzir o risco de eventos cardiovasculares tais como morte cardiovascular, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral, revascularização coronária ou hospitalização para angina instável (Fig. 1) . Os resultados sugerem que mesmo os pacientes que já se encontram abaixo dos níveis alvo beneficiam de uma maior redução do LDL-C. Um aumento dos efeitos adversos não pôde ser observado. Mesmo os valores <0,5 mmol/l devem ser considerados seguros na opinião dos autores com base nos resultados [5], como o Prof. Urs Fischer do Hospital Universitário de Berna explicou numa palestra.
Fonte: Reunião Anual da Sociedade Suíça de Acidente Vascular Cerebral, 15-16 de Janeiro de 2019, Zurique
Literatura:
- www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Dyslipidaemias-Management-of (último acesso: 22.01.2019)
- Thompson PD, et al: Statin-Associated Side Effects. J Am Coll Cardiol. 2016; 67: 2395-2410.
- Sabatine MS, et al: Clinical Benefit of Evolocumab by Severity and Extend of Coronary Artery Disease: An Analysis from FOURIER. Circulation 2018; 138: 756-766.
- Sabatine MS et al: Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 376:1713-1722
- Giugliano RP et al: Função Cognitiva num Julgamento Randomizado de Evolocumab. N Engl J Med 2017; 377: 633-643.
CARDIOVASC 2019; 18(1): 36
