Os novos critérios de classificação ACR/EULAR

A síndrome antifosfolipídica (SAF) é uma doença autoimune da coagulação sanguínea, com risco de vida, caracterizada por trombofilia. Em 2023, foram publicados novos critérios de classificação internacional pela primeira vez desde 2006. Tendo em conta o risco de trombose recorrente e de oclusão vascular, a anticoagulação a longo prazo é geralmente o tratamento de eleição para a APS confirmada.

Os sintomas da síndrome antifosfolipídica (SAF) são variados e caracterizam-se principalmente por trombos microvasculares, venosos e arteriais recorrentes em vários órgãos e tecidos, bem como por complicações na gravidez [1]. A tendência para a trombose na APS pode ser explicada pelos efeitos pró-coagulantes dos anticorpos contra os fosfolípidos nos trombócitos e nas células endoteliais. A trombose é então causada por outros factores desencadeantes (por exemplo, infecções, imobilização, gravidez, processos vasculares locais, outros riscos de trombofilia). A síndrome antifosfolipídica pode ocorrer como um quadro clínico independente, sem qualquer outra doença autoimune (SAF primária), ou como parte de outras doenças auto-imunes (SAF secundária). As doenças subjacentes ou condições pré-existentes mais comuns que desencadeiam a APS incluem o lúpus eritematoso sistémico (LES) ou a artrite reumatoide, mas também várias neoplasias malignas e infecções (por exemplo, infeção por VIH, hepatite B, sépsis, malária) [2].

Os critérios revistos do SPG em resumo

Os novos critérios de classificação da APS, apoiados pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR) e pela Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR), foram publicados em 2023 nas revistas Arthritis & Rheumatology e Annals of the Rheumatic Diseases [3,4]. O Dr. Doruk Erkan (MD, MPH), a Dra. Medha Barbhaiya (MD, MPH) e o Dr. Stephane Zuily (MD, MPH, PhD) actuaram como investigadores co-principais. Por um lado, os investigadores pretendiam atingir um elevado nível de especificidade e, por outro, incluir sintomas de APS anteriormente não identificados. O critério de entrada foi definido como a presença de pelo menos um teste positivo para anticorpos antifosfolípidos (aPL) no prazo de três anos após a deteção de um critério clínico associado à aPL. Para além disso, existem vários critérios ponderados aditivamente (gama de pontos de 1 a 7 em cada caso).

“Os peritos identificaram seis critérios de diagnóstico clínicos e dois laboratoriais, que foram ponderados em conformidade”, explicou o Dr. Lorenzo Alberio, médico-chefe do Service et Laboratoire centrale d’Hématologie, CHUV, Lausanne [5]. Um resultado é classificado como APS nos doentes que obtêm pelo menos 3 pontos em cada uma das áreas de diagnóstico clínico e laboratorial. Os critérios e a sua ponderação são apresentados no quadro 1 . No caso de persistência ao longo de 12 semanas, tanto o anticoagulante lúpico (LAC) como os anticorpos IgG contra a β2-glicoproteína-I ou a cardiolipina são incluídos na avaliação com pelo menos 3 pontos, enquanto os anticorpos IgM são apenas ponderados com 1 ponto. Embora o limite de 3 seja atingido ou excedido para eventos trombóticos venosos ou arteriais na ausência de factores de risco adicionais, tal não se aplica a factores de risco relevantes simultâneos. Este limite é também atingido pelas vegetações valvulares em que se confirma o envolvimento microvascular ou nas formas graves de insuficiência placentária e pré-eclâmpsia. São atribuídos dois pontos à microangiopatia, ao espessamento valvular e à trombocitopenia (20 000-130 000) clinicamente diagnosticados, mas apenas um ponto aos nascimentos prematuros e aos abortos espontâneos. Na coorte de validação, os novos critérios de APS tiveram uma especificidade de 99% vs. 86% e uma sensibilidade de 84% vs. 99% em comparação com os critérios de classificação Sapporo revistos de 2006. Em resumo, os novos critérios de classificação ACR/EULAR baseiam-se numa compreensão mais moderna da síndrome antifosfolipídica e cumprem elevados padrões de qualidade metodológica [3,4].

Porque é que os critérios de Sapporo precisavam de ser revistos

Desde a introdução dos critérios de Sapporo, foram feitos progressos significativos na compreensão da SAF, permitindo uma melhor caraterização das manifestações clínicas não trombóticas associadas à SAF, a identificação do papel dos factores de risco de trombose tradicionais em indivíduos aPL-positivos e a estratificação do risco pelo perfil de aPL [6,7]. Os critérios revistos de Sapporo foram criticados por não incluírem definições baseadas em provas, como a positividade da aPL, a doença microvascular ou a morbilidade da gravidez, o que resultou na inclusão de um grupo heterogéneo de doentes com aPL positivo com diferentes perfis de risco na investigação [7,8]. Os novos critérios de classificação actuais correspondem a uma metodologia mais rigorosa baseada em abordagens baseadas em dados e em peritos [9]. Isto assegurará a realização de estudos epidemiológicos e clínicos de alta qualidade e com estratificação de riscos na APS no futuro, conduzindo a melhores cuidados para os doentes e a melhores recomendações.

Patomecanismos da APS: como se desenvolve uma situação pró-trombótica

Os anticorpos antifosfolípidos (aPL) representam um grupo heterogéneo de auto-anticorpos dirigidos contra complexos fosfolípidos-proteínas. Os anticoagulantes lúpicos são um subgrupo de coagulantes em que os anticorpos levam a um prolongamento dos testes de coagulação dependentes de fosfolípidos [10]. Os anticorpos antifosfolípidos (aPL) podem ser detectados em cerca de um terço dos doentes com LES e em mulheres com complicações na gravidez, em doentes após trombose venosa profunda, após um enfarte do miocárdio ou após um acidente vascular cerebral na idade de <55 anos, a frequência de deteção positiva de aPL é de 5-20% [10,11]. As mulheres são significativamente mais frequentemente afectadas do que os homens; o rácio de mulheres para homens é de 7:1 na APS secundária e de 3,5:1 na APS primária [12]. Os anticorpos antifosfolípidos ligam-se a complexos fosfolípido-proteína nas membranas celulares, como a β-2 glicoproteína I (β-2-GPI) – uma proteína que se liga a moléculas carregadas negativamente, como fosfolípidos, cardiolipina e fosfatidilserina e outros fosfolípidos de células endoteliais activadas e trombócitos [13]. Ao inibir a ativação por contacto, actua como um inibidor moderado da ativação da coagulação [6]. Se os anticorpos antifosfolípidos se ligarem ao β-2-GPI, isto resulta na expressão de tromboplastina tecidular (fator tecidular, TF) e de moléculas de adesão. Para além da inibição da expressão do TFPI (inibidor da via do fator tecidular) , foi também detectada uma redução da atividade da proteína C e da ativação do complemento. Estes mecanismos inactivam a superfície antitrombótica das células endoteliais, resultando numa situação pró-trombótica [10].

Congresso: Atualização sobre Alergia e Imunologia

Literatura:

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