Tanto na psoríase como na dermatite atópica e urticária, o principal objectivo do tratamento é conseguir o controlo ou alívio dos sintomas. A terapia é adaptada às etapas. Uma vez que se trata de dermatoses recidivantes, é importante reconhecer as exacerbações precocemente e tratá-las adequadamente. A correcta atribuição das manifestações clínicas é, portanto, de importância crucial.
Pele vermelha escamosa e inflamatória – é psoríase ou não? “A psoríase é uma doença muito heterogénea com diferentes formas de manifestação”, explica o Dr. med. E. Paul Scheidegger, Allergie & Haut AG, especialista em dermatologia e venereologia, especialmente em alergologia e imunologia clínica, Brugg [1]. 80-90% dos psoriásicos são afectados pela psoríase em placas. Os sintomas típicos são placas escamosas focais com uma superfície rugosa. Os sítios de predilecção são o joelho, cotovelo, sacro ou couro cabeludo. As infestações de unhas e articulações são comuns (visão geral 1) . Outras formas incluem a psoríase gutata (<10%), psoríase inversa (<5%), psoríase pustulosa (<5%) e psoríase eritrodérmica (<2%). A psoríase inversa é frequentemente confundida com Candida intertrigo. No subtipo da psoríase pustulosa, formam-se pequenas pústulas na pele que são preenchidas com pus estéril, uma característica diferenciadora do pioderma bacteriano. A maioria das vezes, as palmas das mãos e os arcos dos pés são afectados.
Psoríase – cuidados básicos e quando a terapia sistémica é necessária
Em todas as fases da psoríase, os cuidados básicos adequados são importantes, sublinha o Dr. Scheidegger. Neste caso, uma terapia queratolítica para a descamação é central (ex. Excipial® Kerasal ointment, Excipial® U Lipolotio 4% Urea, Lotio Decapans (Scalp)®) [2]. A fase seguinte do regime de tratamento é a dos preparados de vitamina D (calcipotriol) e corticosteróides tópicos de classe III, por exemplo, pomada Daivobet® ou espuma Enstilar® [2]. A terapia com luz UVB também pode aliviar os sintomas da psoríase, mas é relativamente dispendiosa, uma vez que são necessárias várias irradiações por semana. Em casos de sintomas moderados a graves, é importante iniciar uma terapia sistémica numa fase precoce, sublinha o orador. Os agentes sistémicos clássicos para o tratamento de pacientes com psoríase incluem metotrexato, ciclosporina, acitretina e ésteres do ácido fumárico.
Para minimizar o risco de efeitos secundários, devem ser seguidas recomendações relativas a regimes de dosagem e exames de acompanhamento de diagnóstico laboratorial [2]. A utilização do inibidor apremilast de fospodiesterase oral (PDE)-4 é particularmente adequada quando a enthesitis está presente. “Os esteróides devem antes ser evitados, apenas numa emergência, 50-100 mg durante alguns dias”, diz o Dr. Scheidegger [1]. Se >30% da superfície corporal for afectada pela psoríase ou se houver envolvimento das articulações e se o metotrexato se revelar insuficientemente eficaz ou tolerado, recomenda uma mudança rápida para biológico. Estas terapêuticas modernas são verdadeiros “alteradores de jogo”. Os produtos biológicos utilizados hoje em dia na terapia da psoríase incluem TNFα, IL-17, IL-12/23 ou antagonistas de IL-23. Uma terapia com a nova geração de anticorpos monoclonais também poderia continuar durante a pandemia de corona, disse o orador.
Dermatite atópica – ruptura da barreira e inflamação mediada por Th2
De acordo com o entendimento actual, a dermatite atópica é uma dermatose inflamatória crónica imuno-mediada. A inflamação mediada por Th2 e um defeito da barreira epidérmica estão entre os factores patogénicos mais importantes. As características da dermatite atópica são lesões simétricas, vermelhas, rugosas, com comichão, estacionárias com sítios de predilecção em torno das flexões. Em até 75% dos casos, há uma história familiar positiva. A terapia é adaptada por etapas, pelo que o tratamento intervalado tem um significado importante (síntese 2). Corticosteróides (por exemplo Fucicort® creme 2%) ou inibidores de calcineurina podem ser utilizados para tratamento tópico agudo [2]. “No rosto, utilizamos sempre os inhbitors de calcineurina porque a pele é lá muito mais fina”, diz o Dr. Scheidegger. Tacrolimus (Protopic 0,03%®) ou Pimecrolimus (Elidel®) têm uma boa eficácia, o mito dos efeitos secundários a longo prazo nunca foi provado, disse o orador [1,2]. Uma ligeira sensação de ardor no início do tratamento é uma reacção local inofensiva. No que diz respeito à terapia da luz (UVB), como no caso da psoríase, o elevado custo é um obstáculo. Para a dermatite atópica moderada ou grave, um tratamento sistémico é a terapia de escolha. Se for utilizada ciclosporina, a tensão arterial e os níveis de creatinina devem ser verificados regularmente. O metotrexato e o azitretin são hoje em dia apenas de importância secundária. Se o tratamento com ciclosporina não levar à melhoria desejada dentro de um período de tempo razoável, muitas vezes passa-se directamente para a terapia com o anticorpo monoclonal Dupilumab (Dupixent®), disse o orador [1,2]. O tratamento com Dupixent® é eficaz em 60-70% dos casos, pelo que a hospitalização de doentes com neurodermatite grave é normalmente desnecessária nos dias de hoje.
Urticária – Forma espontânea ou induzida?
As características das colmeias/urticárias são vermelhas, comichão nas rodas ou bolhas na pele. É uma doença comum com uma prevalência ao longo da vida de cerca de 20% [3]. Um patomecanismo mediado por mastócitos é muito mais comum do que um mediado por bradicinina. Se os sintomas persistirem durante mais de 6 semanas, trata-se de urticária crónica, em que é feita uma distinção entre uma forma induzível e uma forma espontânea. O mais comum é, de longe, a urticária crónica recorrente pós-infecciosa. Contudo, as formas idiopáticas são também muito comuns [6]. Se forem considerados diagnósticos auto-imunes, o Dr Scheidegger recomenda a determinação de TSH e anticorpos anti-nucleares (ANA) [7].
Uma vez que a urticária é frequentemente induzida por drogas, as seguintes substâncias activas devem ser descontinuadas ou substituídas por drogas de outro grupo de substâncias activas, se possível: AINEs, aspirina, gliptins, inibidores da ECA, sartans [1]. Para além de certas substâncias, urticária induzível também pode ser desencadeada por estímulos físicos (por exemplo, frio, calor, pressão, luz, irritação mecânica, vibração, actividade desportiva). O tratamento de primeira linha para urticária crónica é anti-histamínico H1 de segunda geração sem sedação; se não for eficaz, a terapia biológica (omalizumab) pode proporcionar alívio [1,5] (caixa ). “Muito raramente, a urticária aguda pode ser um sintoma parcial de uma situação alérgica, com risco de vida. Isto ocorre em menos de 1% das pessoas afectadas por urticária aguda”, disse o orador. Nestes casos, o exantema aparece pouco tempo após o contacto com o alergénio, por exemplo após o consumo de certos alimentos ou uma picada de insecto, e é acompanhado de falta de ar, dispneia e tonturas como sintomas típicos de uma queda severa da pressão arterial. O angioedema sem urticária é uma “bandeira vermelha” que requer maior clarificação.
Congresso: FomF GP Training Days St. Gallen
Literatura:
- Scheidegger EP: Dermatologia 2021. Os três grandes em dermatologia – neurodermatite, urticária, psoríase. FomF, GP Training Days, 11.03.2021.
- Informação sobre drogas, www.swissmedicinfo.ch, (último acesso 10.05.2021)
- Zuberbier T, et al: A orientação EAACI/GA²LEN/EDF/WAO para a definição, classificação, diagnóstico e gestão dos urticários. Alergia 2018; 73(7): 1393-1414.
- Maurer M: Urticaria, angioedema, in: Allergo Update 2014, Handbuch Allergologie 2014. http://marcus-maurer.com (último acesso: 10.05.2021).
- Maurer M, et al.: Chronic urticaria – O que é que a nova directriz traz? JDDG 2018; 16(5): 585-595.
- Maurer M, et al: Patogénese de urticária crónica espontânea. Medical Journal Dermatology 2018; 2: 20-22.
- (Alergia 2017) Kolkhir P, et al: Comorbidade de urticária espontânea crónica e doenças auto-imunes da tiróide: Uma revisão sistemática. Alergia 2017; 72(10): 1440-1460. doi: 10.1111/all.13182. Epub 2017
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(6): 30-31 (publicado 8.6.21, antes da impressão).
