Em particular, as perturbações respiratórias relacionadas com o sono levam não só à sonolência ou fadiga durante o dia, mas também à insónia e são consideradas para desencadear parassónias, convulsões epilépticas e como factor de risco para doenças cardiovasculares. A síndrome das pernas inquietas é a causa orgânica mais comum de insónia, embora várias causas secundárias devam ser esclarecidas, para além da forma idiopática.
Em princípio, o clínico geral pode encontrar qualquer forma de distúrbio do sono-despertar no seu trabalho prático, embora os distúrbios respiratórios relacionados com o sono sejam provavelmente, de longe, os mais comuns. Na prática clínica, a classificação nos quatro grupos principais com 1. sono encurtado (insónia), 2. sono prolongado (hipersônias), 3. sono desfigurado (parassónias) e 4. sono desviado (distúrbios do ritmo sono-vigília).
No caso de insónia, o foco é a perturbação do sono durante o adormecimento ou o sono nocturno, em que as causas psiquiátricas, insónia psicofisiológica ou síndrome das pernas inquietas devem ser procuradas antes de mais nada. Entre as hipersônias, a síndrome da apneia do sono está certamente em primeiro lugar, o que geralmente pode ser esclarecido de forma fiável através de poligrafia respiratória ou polissonografia. Contudo, não se deve ignorar que a síndrome da apneia do sono comum também pode estar presente ao mesmo tempo que outras causas de sonolência diurna como a síndrome da privação do sono, depressão ou em conjunto com doenças neurológicas ou mesmo em combinação com a narcolepsia. As parassónias incluem uma vasta gama de comportamentos complexos ou simples durante o sono. Os mais importantes são o sonambulismo, convulsões epilépticas, ataques de pânico ou distúrbios do comportamento do sono REM. Na prática geral, no entanto, os crampi nocturni ou os tremores para adormecer são também uma queixa comum. Entre as perturbações do ritmo sono-vigília , a síndrome do trabalhador por turnos é certamente a mais importante, juntamente com o ritmo sono-vigília atrasado em adolescentes ou o ritmo sono-vigília avançado em pessoas mais velhas.
Como todos estes factores perturbadores do sono têm uma influência negativa uns sobre os outros, é de grande importância diagnosticar e tratar todos eles ao mesmo tempo.
Sono fisiológico
Os adultos saudáveis precisam geralmente de entre 7 e 9 horas de sono por dia, embora existam grandes diferenças individuais entre os que dormem curtos e longos. Nos jovens adultos, a fase II do sono ocupa a parte principal, nomeadamente cerca de metade do sono, o sono REM cerca de 25%, o sono profundo cerca de 15% e o sono transitório fase I cerca de 10%. Contudo, existem grandes diferenças dependendo da idade, com recém-nascidos e bebés a apresentarem uma proporção muito maior de REM.
A pressão do sono, que é subjectivamente perceptível através da sonolência diurna, é controlada, por um lado, por uma “componente homeostática” e, por outro lado, por um “mecanismo circadiano”. A componente homeostática (= processo S) descreve a sonolência crescente com a duração do estado de vigília. O mecanismo circadiano (= processo C) descreve o relógio interno com uma duração média de ciclo de aproximadamente 24,2 horas. Os resultados de investigações actuais mostraram que todo o cérebro não tem necessariamente de estar no mesmo estado, mas que por vezes certas partes do cérebro podem estar acordadas enquanto outras áreas estão a dormir (conceito de sono regional).
Perturbações do sono-despertar
Terminologia: Os pacientes com perturbações do sono-desperto apresentarão queixas subjectivas muito diferentes ao médico assistente, as quais devem ser primeiro esclarecidas no seu significado exacto. No caso de insónia, deve ser esclarecido se se trata de uma perturbação do sono, de um sono através da perturbação ou de um despertar precoce (a última hora?). O conceito de fadiga deve ser diferenciado em fadiga real, que também é entendida como falta de energia ou adinamia sem tendência a adormecer, e aumenta durante o trabalho físico, versus sonolência diurna, que leva a adormecer em situações passivas e é aliviada durante as actividades físicas. A pontuação Epworth é um bom questionário a utilizar, com uma pontuação de >10 indicando sonolência. O termo hipersónia deve ser usado para uma necessidade prolongada de sono de mais de 11 horas por dia de 24 horas. O termo inglês fadiga é usado de forma muito diferente na literatura, incluindo sinónimo de sonolência, o que não é o caso do termo alemão Ermüdbarkeit ou Erschöpfbarkeit. Compreendemos por isso o sentimento subjectivo de uma diminuição pronunciada do desempenho durante um certo trabalho físico ou mental, que é bem conhecido como uma característica da síndrome de fadiga crónica (SFC).
Classificação: O total de aproximadamente 80 denominados “distúrbios do sono-desperto” do ICSD 3 (= Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono, Versão 3, 2014) pode ser dividido nos quatro grupos principais seguintes para fins clínicos:
- Insónia: sono reduzido
- Hipersônias: aumento do sono
- Parassónias: sono desfigurado
- Distúrbios do ciclo sono-vigília: sono deslocado
Insónia: No caso de insónia, deve ser feita uma distinção entre problemas de adormecer e dormir durante a noite e “acordar cedo”, porque estes subtipos indicam causas diferentes, esta última por exemplo a depressão. Devido às consequências terapêuticas, é também importante diferenciar entre insónia aguda ou crónica (>3 meses). O “sono não-restaurador”, que se caracteriza ou por sonolência diurna ou sonolência diurna, é agora classificado como hipersónia.
Numa população normal, até 30% sofre de distúrbios do sono e em cerca de 10% estes são tão graves que os comprimidos para dormir são tomados. As mulheres são afectadas com mais frequência do que os homens. O médico deve, antes de mais, procurar a depressão e os distúrbios de ansiedade. Mas também doenças internas ou neurológicas com dor, refluxo gastro-esofágico, perturbações do movimento extrapiramidal, um desenvolvimento relacionado com a demência, hipertiroidismo ou vários medicamentos e substâncias viciantes podem perturbar o sono.
Se não for possível encontrar uma causa actual, trata-se frequentemente da chamada insónia psicofisiológica, também chamada insónia aprendida, cuja causa pode recuar muito no tempo. Embora a causa original da insónia, como uma criança a chorar, grandes preocupações ou uma doença, tenha entretanto desaparecido, o distúrbio do sono persiste como um mau hábito. A terapia baseia-se na terapia comportamental, que inclui a restrição da mentira como o elemento mais importante e pode ser apoiada por uma utilização temporária de antidepressivos indutores do sono. Em termos simples, a pessoa em questão só pode deitar-se enquanto o sono desejado durar 24 horas, independentemente de também haver ou não tempo de vigília na posição deitada. Esta medida pode levar a um aumento do cansaço ou sonolência nas primeiras 8 semanas, o que muitas vezes é difícil de suportar sem a ajuda de um terapeuta.
Uma importante causa orgânica de perturbações graves do sono é a Síndrome das Pernas Inquietas (SLR), que é tão pronunciada em cerca de 3% de uma população normal que o tratamento medicamentoso se torna necessário. O diagnóstico pode ser feito com relativa facilidade com base em cinco critérios essenciais: (1.) Sensações desagradáveis principalmente das pernas, menos frequentemente também dos braços, que obrigam o paciente a levantar-se e a andar por aí. (2.) Os sintomas são mais graves à noite ou à noite, (3.) especialmente numa posição sentada ou deitada, que (4.) melhoram claramente com a actividade e (5.) têm um impacto relevante na qualidade de vida.
Após o diagnóstico RLS, deve ser feita uma distinção entre uma forma secundária (co-mórbida) e a forma idiopática. Na forma idiopática, a suspeita de deficiência de dopamina apenas no sistema nervoso central é suficiente para a manifestação dos sintomas clínicos. Na forma secundária, os sintomas só se manifestam clinicamente quando uma doença secundária, tal como deficiência de ferro, insuficiência renal ou polineuropatia, é acrescentada. É também de grande importância procurar estimulantes desfavoráveis (café, álcool, chocolate) ou medicamentos contra-indicados (neurolépticos, antieméticos, certos antidepressivos). Uma deficiência de ferro que necessita de substituição já é assumida a baixos valores normais de ferritina <75 µg/L, o que está relacionado com o forte impedimento do transporte de ferro através da barreira hematoencefálica.
Se não for possível um tratamento causal, permanece a terapia sintomática com agonistas dopaministas (pramipexole, ropinirole, rotigotina) ou medicamentos antiepilépticos (gabapentina, pregabalina, rivotril). Ocasionalmente a codeína ou opiáceos têm de ser utilizados como um remédio de 3ª escolha. A escolha do medicamento baseia-se principalmente nas co-morbidades e efeitos secundários do medicamento. Os medicamentos que contêm dopamina devem ser evitados em casos de dependência, enquanto que os referidos medicamentos antiepilépticos não são utilizados, em casos de obesidade, apneia do sono não tratada, COPD ou risco de queda. Os pacientes devem ser informados com antecedência sobre quaisquer efeitos secundários. Devido ao elevado risco da chamada aumento, um agravamento paradoxal do LLS como efeito secundário das substâncias dopaminérgicas de acção curta, o L-dopa já não é utilizado como droga de primeira escolha hoje em dia.
Hipersônias: A sonolência diurna pode ter muitas causas diferentes. A causa mais comum é provavelmente um défice de sono banal, que deve ser esclarecido através de um período de teste de sono suficiente. Uma duração de sono de 8-9 horas ao fim-de-semana ou durante as férias não pode ser reduzida em mais do que cerca de uma hora durante a semana. Se o sono for encurtado em maior escala durante várias noites, deve esperar-se um aumento da sonolência durante o dia e uma correspondente redução do desempenho. Após 24 horas sem dormir, o desempenho de uma pessoa saudável cai para o nível de menos de 0,8 por milha de álcool, que se sabe já não ser compatível com a condução de um carro.
A hora do sono também não pode ser deslocada à vontade, porque o “relógio interior” conduz a um sono muito superficial e não restaurador quando as horas de dormir estão constantemente a mudar. Fala-se então de uma “falta de higiene do sono”.
Após terem sido descartadas causas sociais de sonolência, as causas patológicas terão de ser esclarecidas. Primeiro, o exame clínico e o laboratório procuram várias causas internas, tais como doenças cardio-pulmonares graves, infecções crónicas, hipotiroidismo, anemia, deficiência de ferro, etc., mas também doenças neurológicas como a doença de Parkinson ou esclerose múltipla, que não podem ser aqui tratadas em pormenor.
Dentro das perturbações do sono-despertar com sonolência diurna, as perturbações respiratórias relacionadas com o sono são de longe as mais importantes em termos de números, que são ainda subdivididas em síndromes obstrutivas (OSAS) e centrais de apneia (CSAS) incluindo padrões respiratórios Cheyne-Stokes, bem como as síndromes de hipoventilação e hipoxemia relacionadas com o sono. Estes grupos de doenças só são tratados aqui no contexto das considerações diagnósticas diferenciais para as causas não pneumológicas da sonolência/ sonolência diurna.
A OSAS frequente nem sempre é sobre homens com excesso de peso que ressonam alto há muitos anos. A dificuldade diagnóstica reside em distinguir o ronco banal da “síndrome da resistência das vias aéreas superiores” da SAOS real, por um lado, e ao mesmo tempo classificar correctamente o valor da doença entre cansaço fisiológico ou sonolência a um grau patológico de sonolência. A SAOS é diagnosticada quando existe um índice de apneia-hipopneia (IAH) >5/h, bem como sofrimento subjectivo sob a forma de sonolência ou cansaço durante o dia ou falta de ar durante a noite, pausas respiratórias observadas por outros, insónia ou doenças secundárias como hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial ou diabetes mellitus tipo 2.
No caso de uma clínica típica e correspondentemente elevada probabilidade de pré-teste, é útil um diagnóstico adicional através de poligrafia respiratória (rPG); no caso de uma apresentação menos típica e um diagnóstico diferencial (DD) correspondentemente mais amplo, deve ser preferida a polissonografia (PSG) e, dependendo da clínica, deve também ser planeado um teste de latência de sono múltiplo (MSLT) e/ou actigrafia. Com rPG, e ainda mais só com oximetria, OSAS com um achado claramente anormal pode ser detectado, mas um resultado normal nunca pode excluir com certeza OSAS devido à menor sensibilidade em comparação com PSG!
O AHI correlaciona-se apenas muito mal com o grau de sonolência diurna, razão pela qual este valor não pode ser utilizado para avaliar a aptidão para conduzir. As mulheres com OSA queixam-se ocasionalmente ainda mais de insónia do que de sonolência diurna. A fim de não perder pacientes com sintomas fracos, boca seca, sede à noite, noctúria e dores de cabeça matinais devem também ser questionados sobre. A OSAS como causa comum de hipertensão arterial não deve ser omitida, especialmente se os níveis de pressão arterial forem difíceis de ajustar. As sequelas cardiovasculares correlacionam-se mais com o tempo em hipoxia do que com o AHI. A OSA é também considerada para desencadear parassónias não REM e REM, incluindo distúrbios alimentares relacionados com o sono e convulsões epilépticas nocturnas. Devido às fortes interacções mútuas entre as perturbações respiratórias relacionadas com o sono e todas as outras perturbações psicossociais e patológicas do sono, é essencial procurar todos os factores perturbadores do sono e tratar todos eles, se possível.
A terapia PAP é considerada o método de primeira escolha, embora a indicação também dependa de quaisquer factores de risco cardiovascular e da ocupação da pessoa em causa. O aperfeiçoamento dos parâmetros PAP requer muita paciência, conhecimento e persistência do paciente, mas também do médico assistente, que não pode ser delegado apenas ao pessoal não médico. Infelizmente, apesar do bom funcionamento da terapia PAP, a sonolência diurna residual (RES) persiste numa percentagem relevante. Antes de se julgar que o tratamento PAP falhou, a polissonografia deve ser derivada sob terapia porque os valores de AHI raramente são correctamente mapeados pelo dispositivo PAP, especialmente se a apneia central do sono se tiver desenvolvido sob terapia PAP (CSA de tratamento-emergência, anteriormente chamada apneia complexa do sono). Se o controlo polissonográfico mostrar uma função PAP perfeita, é necessário reavaliar toda a gama de DD da sonolência diurna desde a insuficiência do sono à narcolepsia até à hipersónia não orgânica devido à depressão.
Não é tão raro que o exame polissonográfico mostre um ajustamento satisfatório da terapia PAP, mas ao mesmo tempo objectifique um índice aumentado (>15/h) de movimentos periódicos das pernas durante o sono (PLMS). Coloca-se então a questão de saber se estas PLMS podem ser a causa da sonolência/dormência diurna, que é classificada como Perturbação do Movimento Periódico das Pernas (PLMD). Apesar desta construção lógica de som, a relação causal não deve ser considerada como certa e por isso, ao tratar as PLMS com um agonista dopaminérgico, deve prestar-se atenção a se a sonolência/ sonolência diurna melhora realmente. Se não for este o caso, deve ser considerada cuidadosamente se o tratamento deve ser continuado durante anos, com o risco de que o aumento se possa desenvolver mais tarde. Em casos questionáveis, a terapia a longo prazo com substâncias nãodopaminérgicas poderia ser um compromisso.
No final de um longo e possivelmente mal sucedido processo de diagnóstico, a difícil DD entre a narcolepsia (com ou sem cataplexia), a hipersónia idiopática e a hipersónia não-orgânica não é invulgar. ICSD 3 são contados entre os “Distúrbios Centrais da Hipersomnolência” e devem também ser distinguidos da Síndrome de Fadiga Crónica (SFC) .
Narcolepsia: A narcolepsia começa frequentemente na adolescência com sonolência diurna extrema e ataques involuntários de adormecer durante a inactividade e mais tarde mesmo durante situações activas. O sono atinge os jovens num período particularmente problemático das suas vidas durante a puberdade, na escola ou durante a aprendizagem, com consequências negativas potencialmente graves para o seu desenvolvimento psicossocial e para as suas carreiras profissionais.
É feita uma distinção entre a narcolepsia tipo 1, na qual também ocorrem cataplexis, e tipo 2, na qual as cataplexis estão (ainda) ausentes. Os cataplexos são paralisias musculares súbitas, por exemplo na cara (breve incapacidade de falar), cabeça ou joelhos, cada um desencadeado por uma emoção, como risos ou raiva. Os doentes também relatam alucinações hipnagógicas e paralisia do sono. A forma mais comum de alucinação hipnagógica é provavelmente a chamada sensação de presença, com a forte impressão de que há um estranho no quarto de dormir. As primeiras paralisias do sono, quando a pessoa afectada não se pode mexer de todo antes de adormecer ou depois de acordar, provocam ocasionalmente receios de morte. Paradoxalmente, embora os doentes com narcolepsia adormeçam rapidamente à noite, sofrem frequentemente de insónia durante o sono. A causa da narcolepsia tipo 1 foi identificada como uma deficiência hipocretiniana no cérebro, que pode ser diagnosticada no líquido cefalorraquidiano. Juntamente com a associação há muito conhecida com o haplótipo HLA-DQB1*0602, suspeita-se que um processo imunitário destrói as células formadoras de hipocretina no hipotálamo devido a uma predisposição genética.
Para confirmar o diagnóstico, o Multiple Sleep Latency Test (MSLT) está disponível além dos testes HLA e hipocretin, especialmente para o tipo 2, em que uma latência média de sono particularmente curta (<8 minutos) e períodos REM precoces são pesquisados em >2 de 5 MSLT corridos (SOREM). No entanto, o médico do sono não deve em circunstância alguma ignorar o facto de que uma curta latência para adormecer com >2 SOREMs não é de modo algum patognomónico para a narcolepsia, porque a mesma constelação também pode estar presente em caso de higiene de sono inadequada ou no caso de hipersónia não orgânica no contexto da depressão.
A terapia sintomática inclui estimulantes (modafinil, metilfenidato, anfetaminas, pitolisante) para sonolência diurna e gama-hidroxibutirato (GHB) ou antidepressivos para cataplexia. A GHB é também muito adequada para o tratamento da insónia do sono.
Na muito rara hipersónia idiopática, encontra-se frequentemente uma história familiar positiva e um tipo de sonolência algo diferente, com uma exigência de sono acentuadamente prolongada de >11 horas por 24 horas e embriaguez do sono pela manhã após o despertar. Muitas vezes estes pacientes precisam de vários despertadores. As cataplexia não ocorrem, enquanto a paralisia do sono ou alucinações hipnagógicas são menos comuns do que na narcolepsia. No MSLT, há também uma curta latência para adormecer, mas tipicamente não há SOREMs agrupados. A terapia sintomática com estimulantes é análoga ao tratamento da sonolência diurna na narcolepsia.
A hipersónia não orgânica relativamente frequente ocorre em combinação com várias doenças psiquiátricas e pode persistir por muito tempo como um estado residual em depressão parcialmente remetida como um sintoma particularmente resistente à terapia, que não é interpretado como tal pelo paciente (e possivelmente também pelo médico) tendo em conta o estado de espírito normalizado. Nesses pacientes, a sonolência diurna é frequentemente encontrada em combinação com o sono nocturno perturbado, incluindo o sono nocturno. Acordar cedo e clinofilia (a tendência para ficar na cama depois de acordar). Os antidepressivos do grupo dos inibidores de recaptação de noradrenalina ou dopamina são frequentemente utilizados terapeuticamente.
A síndrome da fadiga crónica (SFC) caracteriza-se não só pela exaustão mental mas também física nas actividades diárias habituais, tais como subir escadas, cozinhar, etc. Estes pacientes frequentemente não podem ser diagnosticados com uma doença física clara ou uma doença psiquiátrica clara. Terapêuticamente, é realizada uma “formação de reabilitação” adaptada, se necessário combinada com psicoterapia e a administração de antidepressivos para aumentar a motivação. Se a causa da sonolência diurna ou do cansaço permanece pouco clara apesar de extensas investigações, não se deve fugir ao honesto “diagnóstico” de sonolência diurna excessiva da etiologia inexplicada.
Avaliação da aptidão para conduzir em caso de sonolência diurna
Faz parte do dever de cuidado de um médico, sensibilizar individualmente cada paciente com sonolência diurna para o risco de microssono, incluindo as consequências legais (retirada da identificação, multa e recurso ao seguro) e da sua auto-responsabilidade, incluindo as medidas eficazes a tomar em caso de sonolência ao volante (encostar, beber café e ligar uma sesta eléctrica).
Os pacientes que tenham causado um acidente de micro sono ou condutores profissionais devem ser encaminhados para um centro de sono acreditado para avaliação. Os pacientes com sonolência diurna que desejem requerer uma carta de condução ou que tenham de ser submetidos a controlos periódicos por parte dos médicos da Autoridade de Trânsito Rodoviário (médicos de nível 1-4) devem ter sido previamente examinados e, idealmente, devem poder apresentar um certificado de um teste de vigília múltipla (MWT) com êxito ao médico oficial.
Parassónias
As parassónias são manifestações motoras complexas que só ocorrem durante o sono. O sonambulismo (sonambulismo) pertence às perturbações do despertar juntamente com os Pavor nocturnus (terrores nocturnos) e o despertar confuso . Os pacientes normalmente “acordam” abruptamente do sono profundo na primeira metade da noite, embora nem todas as áreas do cérebro estejam igualmente acordadas. As áreas do cérebro responsáveis pela consciência, acção racional e memória não estão “acordadas”, razão pela qual os sonâmbulos podem mover-se de forma irracional e mais tarde recordar o evento vagamente, na melhor das hipóteses. Os sonhos podem por vezes ser lembrados, mas normalmente apenas vagamente e de forma menos viva do que no distúrbio do comportamento do sono REM. Os factores de risco são todos factores que levam a um sono mais profundo, tais como a falta de sono na noite anterior, febre ou medicação para dormir. Por outro lado, quaisquer estímulos de despertar durante o sono profundo são também considerados momentos desencadeantes, tais como factores perturbadores externos, álcool, vontade de urinar e especialmente stress psicológico. Formas específicas de sonambulismo incluem comer à noite (Distúrbio Alimentar Relacionado com o Sono), agressão sexual contra um parceiro (Sexsomnia) , e conduzir um carro (Condução do Sono) ou cometer actos criminosos enquanto dorme.
As medidas terapêuticas mais importantes consistem em fixar o quarto trancando janelas e portas, trancando objectos perigosos, venenos e especialmente as chaves do carro. Drogas como o clonazepam são principalmente utilizadas para noites em que os doentes ficam num local estranho, por exemplo, num hotel.
Uma perturbação muito semelhante na segunda metade da noite do sono REM é a perturbação do comportamento do sono REM. Afecta em particular os homens mais velhos, que se comportam de forma agressiva, por assim dizer, agindo com os seus sonhos cheios de luta. Em contraste com o sono REM em indivíduos saudáveis, quando os músculos axiais estão completamente paralisados ao nível da medula espinal, comparável a um travão de mão, nestes pacientes a paralisia do músculo espinal é defeituosa, com uma correspondente falta de efeito de travagem na actividade do sonho motor. De acordo com estudos recentes, a perturbação do comportamento do sono REM é considerada um factor de risco para o desenvolvimento da doença de Parkinson ou demência.
Durante o sono leve, ocorre toda uma série de “parassónias”, que hoje em dia são classificadas juntamente com o RLS como perturbações do movimento relacionadas com o sono, tais como “falar durante o sono”, estereótipos rítmicos de adormecer, tais como cabeça e corpo a rolar ou a bater, tremor dos pés (bater nas pernas), cãibras na barriga da perna, contracções para adormecer e ranger os dentes.
Os crampi nocturni podem ocasionalmente ser muito dolorosos e, se ocorrerem com frequência, podem também conduzir a sofrimento relevante. O diagnóstico é geralmente simples, só raramente o DD tem dificuldade em distingui-lo dos sintomas atípicos das pernas inquietas. No entanto, o tratamento é tudo menos simples. A terapia comummente conhecida com magnésio nunca foi de facto cientificamente comprovada. O melhor efeito foi conseguido através do alongamento sistemático dos músculos afectados antes de se deitarem. Foi demonstrado algum efeito com o tratamento com gabapentina, e em séries menores foi encontrado um efeito positivo com complexo de vitamina B, bloqueadores de cálcio (verapamil), ou estimulantes do fluxo sanguíneo (naftidrofuril).
As crises epilépticas e a enurese nocturna podem ocorrer independentemente da fase do sono. Entre as crises epilépticas, as chamadas convulsões do lobo frontal ocorrem com particular frequência durante o sono, que hoje em dia são chamadas “epilepsia hipermotora relacionada com o sono” (SHE) e DD devem ser sempre distinguidas das parassónias ou ataques de pânico nocturnos.
Perturbações do ciclo sono-vigília
Os mais conhecidos, para além dos problemas de sono dos trabalhadores por turnos , são as dificuldades em adormecer devido ao “jet-lag”, que ocorre mais frequentemente quando se viaja para Leste do que o problema de se levantar quando se viaja para Oeste. A razão para isto é o “relógio interior”, que para a maioria das pessoas tem um ciclo de pouco mais de 24 horas. Os mais jovens até à idade de cerca de 30 anos podem ainda adaptar-se de forma relativamente flexível à mudança do horário de trabalho, mas a partir desta idade, a rápida adaptação à mudança do horário de trabalho torna-se cada vez mais difícil. Um problema bem conhecido entre os jovens entre os 15 e 25 anos de idade é a síndrome do atraso da fase do sono. Estes pacientes, na sua maioria jovens, têm uma grande tendência a ir para a cama muito tarde e a levantarem-se por volta do meio-dia. A causa reside não só no comportamento social, mas também numa mudança fisiológica do relógio interno para trás. Se as medidas terapêuticas comportamentais – melhor apoiadas pelo treino psicoterapêutico – não forem suficientes para remediar os problemas do sono, um ensaio terapêutico com melatonina à noite e luz brilhante pela manhã (>10.000 lux) pode ser utilizado para facilitar o adormecimento mais cedo.
O efeito oposto pode ser observado com pessoas mais velhas que vão para a cama muito cedo e depois reclamam quando acordam à noite ou acordam muito cedo pela manhã. (Síndrome da Fase do Sono Avançado). Para estes pacientes, as terapias de activação devem ser utilizadas à noite em melhores condições de luz para atrasar o tempo que leva a adormecer.
Mensagens Take-Home
- As perturbações do sono-despertar simplificadas podem ser divididas em 4 grupos para preocupações clínicas, sendo o sono diminuído, aumentado, desfigurado ou adiado.
- Há muitas interacções entre as diferentes perturbações do sono-despertar, razão pela qual todas as causas devem ser diagnosticadas e tratadas, se possível.
- A respiração com distúrbios do sono em particular leva não só à sonolência ou fadiga durante o dia, mas também à insónia e é considerada um desencadeador de parassónias, convulsões epilépticas e um factor de risco de diabetes, hipertensão arterial e doenças cardiovasculares.
- A avaliação da aptidão para conduzir faz parte do dever médico de cuidar de qualquer paciente com sonolência diurna.
- A síndrome das pernas inquietas é a causa orgânica mais comum de insónia, embora várias causas secundárias, especialmente a deficiência de ferro, devam ser esclarecidas, para além da forma idiopática.
Bibliografia com o autor
PRÁTICA DO GP 2020; 15(4): 11-16
