Relatório de caso sobre uma paciente do sexo feminino de 16 anos de idade que foi intensamente cuidada durante mais de um ano devido a um desejo persistente de morrer – tanto as técnicas de cuidados e de contenção 1:1 como as fixações foram utilizadas.
A situação inicial e de admissão na psiquiatria de adultos foi a seguinte: Após nove meses de tratamento hospitalar na KJP, o paciente de 16 anos foi transferido para uma ala aguda do PE a fim de mudar o ambiente e quebrar padrões de comportamento disfuncional entrincheirados, mas também para aliviar a equipa de pré-tratamento. A paciente tinha estado sob cuidados 1:1 durante vários meses e ainda infligia a si mesma graves lesões a si própria diariamente (coçando a pele com as unhas, batendo com a cabeça contra a parede, tentativa de estrangulamento). No decurso de um curso cada vez mais crescente, a equipa de cuidados de saúde deteve finalmente o doente até oito vezes por dia. Em cada caso, o paciente caiu num estado grave de agitação com aspectos dissociativos após iniciar inicialmente os actos autolesivos próximos da consciência. Estes processos não poderiam ser reduzidos através de cuidados preventivos nem através da abstenção de intervenções. Nas consultas individuais, a paciente recusou quaisquer interacções psicoterapêuticas ou actividades de afirmação da vida, referindo-se ao seu desejo de morte. Ela não podia celebrar acordos vinculativos.
Pré-história
O paciente nasceu na Suíça como o segundo filho de académicos saudáveis. Na primeira infância, foi diagnosticada uma paralisia cerebral infantil do tipo hipotónico, o desenvolvimento motor foi retardado. A coordenação e as capacidades motoras finas foram prejudicadas, mas o paciente aprendeu a andar e a falar e pôde frequentar uma escola especial. Foi feito um diagnóstico de distúrbio linguístico expressivo e receptivo de causa pouco clara. A suspeita de síndrome do X frágil foi examinada geneticamente, mas não foi confirmada. A inteligência não pôde ser testada psicologicamente devido ao distúrbio da fala, mas foi avaliada como ligeiramente reduzida. A partir dos dez anos de idade, a paciente foi examinada regularmente por pediatras e neurologistas porque se queixava de fortes dores de cabeça e outros sintomas somáticos. Também ocorreram convulsões”, mas foram classificadas electroencefalograficamente como não sendo de origem epiléptica.
De acordo com os relatórios dos pais, o paciente tinha participado na vida familiar. No entanto, ela tinha notado desde cedo que quaisquer emoções causavam grande agitação à paciente, o que ela só conseguiria fazer se terminasse a situação. Além da escola, o paciente tocava um instrumento e fazia desporto, tinha amigos. O paciente obteve um certificado especial de conclusão de estudos e candidatou-se a estágios de aprendizagem. Os pais descreveram que a paciente sonhava em receber formação como puericultora e não podia aceitar que lhe faltassem os pré-requisitos necessários para tal. Após várias recusas de aprendizagem, o paciente tornou-se cada vez mais retraído. A paciente, acompanhada pelos seus pais, apresentou-se várias vezes nas horas de consulta da KJP devido a medos e pensamentos suicidas e foi finalmente admitida como paciente internada.
Tratamento após mudança de enfermaria
Os cuidados 1:1 foram inicialmente continuados após a transferência para a ala psiquiátrica adulta. As tentativas de automutilação continuaram diariamente; em particular, a paciente bateu com a cabeça violentamente contra a parede durante estados de agitação. Este comportamento só poderia ser quebrado segurando e fixando no leito do cinto. Para além destas explosões, o paciente também dormiu durante o dia, leu livros e assistiu a séries de televisão. A paciente tomou as suas refeições num quarto individual. Os contactos de médicos e enfermeiros, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas foram em grande parte unilaterais. Os pais visitavam várias vezes por semana e contavam ao doente as actividades familiares, jogavam jogos de tabuleiro e partilhavam refeições com o doente. As exigências ao paciente foram inicialmente reduzidas ao mínimo de cooperação no contexto da manutenção de uma rotina diária. As ofertas de relacionamento continuaram a ser feitas. O paciente foi gradualmente capaz de se envolver em terapia ocupacional e de movimento, mas rejeitou consistentemente as ofertas psicoterapêuticas.
Finalmente, uma estrutura diária simples foi negociada e implementada com o paciente. Após algumas semanas, as fixações diárias poderiam ser dispensadas, uma vez que o doente permitia cada vez mais alternativas. Ela começou a cooperar em estados de crise para reduzir a tensão. Da mesma forma, após mais algumas semanas, foi possível pôr fim aos cuidados 1:1. A frequência da monitorização poderia ser gradualmente reduzida e o doente poderia entrar em contacto com outros doentes. Acompanhada pelo seu pai e por um cuidador, a paciente começou a fazer jardinagem depois de não sair das enfermarias durante quase 1,5 anos.
Abordagens terapêuticas
A seguir, explicam-se as medidas terapêuticas que foram tomadas no decurso do tratamento em diferentes áreas.
Gestão das relações: O cuidador tornou-se um contacto importante para o doente, para além dos pais. A interacção entre cuidador e paciente foi parcialmente não-verbal e lúdica, com uma elevada aceitação e um estabelecimento de fronteiras respeitoso. Qualquer comportamento por parte do paciente foi respondido com compostura de rotina, de acordo com os regulamentos que tinham sido discutidos previamente e comunicados de forma transparente ao paciente. Os médicos assistentes fizeram ofertas quase diárias para conversar e, ao mesmo tempo, estiveram em estreita troca com os pais. O paciente habituou-se assim ao pessoal e ganhou confiança. Diálogos curtos sobre coisas do quotidiano foram bem tolerados pelo paciente. No entanto, logo que teve lugar uma conversa sobre perspectivas futuras, o papel concreto da paciente na formação da sua vida ou na aquisição de competências, a paciente entrou em fortes estados de tensão, que só foram novamente reduzidos aliviando-a das exigências.
Medicamentos: Foram realizados ensaios de tratamento medicamentoso consecutivos com antipsicóticos e sedativos (quetiapina, zuclopenthixol, olanzapina, haloperidol, pipamperona, lorazepam e diazepam) bem como um SSRI (fluoxetina) sem redução sustentada dos sintomas. Mais recentemente, foi iniciado o tratamento com clozapina e ácido valpróico, o qual foi associado a uma melhoria gradual no controlo de impulsos e redução da agitação. Raramente, o doente tomou uma pequena dose de lorazepam quando estava tenso. Após esclarecimento genético humano com o diagnóstico descrito abaixo, foi estabelecida uma terapia com galantamina não rotulada.
Terapia ocupacional e de movimento: Houve uma abordagem gradual por parte dos terapeutas ocupacionais e de movimento. A paciente foi capaz de se envolver em actividades que apelaram à sua criatividade e não exigiram uma comunicação verbal exigente. Aprendeu a tricotar e a pintar com seda. A actividade física (dança à música) passou a fazer parte da sua rotina diária.
Psicoterapia: A psicoterapia não teve lugar inicialmente devido à forte rejeição do paciente. Só após um longo período de relacionamento e construção de confiança se poderiam iniciar conversações cautelosas com conteúdo psicoterapêutico. A aceitação do desejo do doente de morrer pelo médico e pelos pais, com ênfase constante no objectivo terapêutico de reduzir o sofrimento, levou à vontade do doente de cooperar.
A paciente aprendeu novos comportamentos para regular as suas emoções e expressar as suas necessidades. A equipa de tratamento trabalhou com um plano de comportamento claramente estruturado. Isto permitiu ao paciente implementar formas alternativas de actuação sob orientação, especialmente competências para a redução da tensão a partir do repertório da terapia dialéctico-comportamental. Os estímulos da dor e as capacidades de tolerância ao stress, em particular, foram capazes de produzir uma deflexão. O reconhecimento e a nomeação dos sentimentos continuou a ser praticada, mas deve assumir-se que a alexitímia não é muito acessível do ponto de vista terapêutico.
Diagnósticos
No decurso de muitos anos de tratamento, algumas conclusões diagnósticas poderiam ser tiradas através do curso.
Síndrome de eliminação 15q13.3: Como os sintomas gerais do paciente eram de carácter sindrómico (atraso de desenvolvimento, distúrbio da fala, dismorfia craniofacial, estatura alta e distúrbio de comportamento), foi realizado um exame de microarranjo do genoma do paciente. Verificou-se que faltava uma quantidade significativa de material genético no cromossoma 15. Isto pode ser herdado, mas também pode ocorrer espontaneamente. Os genes afectados (FAN1, TRPM1, MIR211, KLF13, OTUD7A e CHRNA 7) estão associados ao ADHD, esquizofrenia e, mais globalmente, ao desenvolvimento do SNC [1]. Desde o diagnóstico, o paciente tem sido tratado fora do âmbito do tratamento com o agente terapêutico galantamine devido a sucessos publicados em casos individuais [2]. Para a paciente e a sua família, o novo diagnóstico parecia levar a algum alívio, uma vez que oferecia uma possível causa para sintomas e circunstâncias de vida que não podiam ser explicados antes. Infelizmente, nenhuma imagem craniana (cMRI) pôde ser realizada.
Possíveis correlações com os sintomas psicopatológicos
Postula-se que na síndrome de eliminação 15q13.3, o gene CHRNA7 alterado em particular tem efeitos de grande alcance. Codifica uma subunidade do receptor nicotínico de acetilcolina, que é expresso em certos interneurónios do cérebro. Um estudo recentemente publicado relata um modelo de rato que identifica este mesmo mecanismo (a subunidade alfa7 em falta do nAChR sobre os interneurónios PV) como uma possível causa de défice cognitivo nas perturbações esquizofrénicas [3]. A actividade alterada dos interneurónios põe provavelmente em marcha uma cascata de mecanismos compensatórios no início do desenvolvimento do SNC. A modulação colinérgica deficiente da actividade inibitória dos interneurónios pode ser vista em conexão com a suposição de que as oscilações gama do cérebro são “orquestradas” por interneurónios [4], que por sua vez parecem ser prejudicadas em vários diagnósticos psiquiátricos [5]. Seria ousado tirar conclusões sobre sintomas concretos da neurobiologia. No entanto, várias síndromes de eliminação e duplicação podem manifestar-se como desordens do espectro do autismo, que podem ser acompanhadas por sintomas depressivos e psicóticos. Segundo o CID-10, uma perturbação do espectro do autismo caracteriza-se por deficiências qualitativas na interacção e comunicação mútuas e por um repertório restrito e estereotipado de interesses e actividades, que faz parte da sintomatologia central do doente aqui apresentada.
Discussão
Pode assumir-se que a paciente descrita estava bem integrada no seu ambiente através de esforços consideráveis da família e foi psicopatologicamente compensada até que, no contexto da adolescência e das exigências que a acompanharam, os seus défices se tornaram tão evidentes que isso a levou ao desamparo e ao desespero. Após uma fase de sintomas somatizantes, o paciente desenvolveu medos existenciais até se manifestar um suicídio persistente. Depois de experimentar que as ofertas de ajuda psiquiátrica não proporcionavam imediatamente o esperado apoio e redução dos seus (possivelmente congénitos) défices cognitivos e interaccionais, a paciente aprendeu a assegurar a atenção dos prestadores de tratamento através de comportamentos disfuncionais e, eventualmente, a evitar ficar completamente sozinha.
Vários factores parecem ter contribuído para a redução da auto-flagelação após a mudança de cenário para PE. As consequências previsíveis e parcialmente desagradáveis (fixação) do comportamento disfuncional, juntamente com factores de reforço positivos, deram à paciente um incentivo suficiente para mudar o seu comportamento. A aceitação explícita do desejo de morrer e, ao mesmo tempo, o apoio à regulação do estado de espírito da paciente e o alívio das suas exigências foi capaz de reduzir os seus medos. As abordagens não verbais e as intervenções comportamentais de baixo limiar eram aceitáveis para o paciente porque não eram obviamente terapêuticas. As interacções verbais foram mantidas curtas durante todo o tempo para evitar situações stressantes. O diagnóstico da síndrome de eliminação 15q13.3 ajudou a tornar a situação mais fácil de compreender. A medicação é provavelmente de importância secundária, mas a mudança para uma combinação de clozapina e ácido valpróico e, no curso, galantamina, foi associada a uma redução dos estados de tensão pela primeira vez. Ajustando o estabelecimento de objectivos e afastando-se de um objectivo de tratamento curativo, uma aliança terapêutica com o paciente poderia ser alcançada pela primeira vez. Contudo, uma certa reticência na vontade de cooperar permaneceu até ao fim e, para além de uma atitude paternalista por parte da equipa de tratamento, exigiu a intervenção dos pais em particular para tornar este desenvolvimento possível.
Resumo
Uma paciente do sexo feminino de 16 anos de idade na admissão recebeu cuidados intensivos durante mais de um ano devido a um desejo persistente de morrer e comportamento auto-injugável, utilizando tanto cuidados 1:1 como técnicas de contenção e fixação para prevenir lesões auto-infligidas. No início, as estratégias de tratamento medicamentoso não tiveram qualquer efeito, e uma abordagem psicoterapêutica foi dificilmente possível. Só aceitando o desejo de morte persistente, por um lado, e centrando a interacção no bem-estar momentâneo se poderia estabelecer uma relação terapêutica. O diagnóstico de uma síndrome de eliminação 15q13.3, que pode ser associada a sintomas do espectro autista, afectivo e psicótico das perturbações, contribuiu para o alívio da família estreitamente envolvida. Após uma estadia de cerca de dois anos em enfermarias de psiquiatria aguda de crianças e adolescentes (KJP) e psiquiatria de adultos (EP), a transição para uma instalação de vida assistida poderia ser completada como uma etapa de desenvolvimento.
Literatura:
- Shinawi M, et al: Uma pequena eliminação recorrente dentro de 15q13.3 está associada a uma gama de fenótipos de desenvolvimento neurológico. Nature Genetics 2009; 41: 1269-1271.
- Cubells JF, et al: Pharmaco-Genetically Guided Treatment of Recurrent Rage Outbursts in an Adult Male With 15q13.3 Deletion Syndrome. American Journal of Medical Genetics 2011; 155A: 805-810.
- Lin H, Hsu FCh, Baumann BH, et al: Défices de parvalbumina cortical GABAergic com α7 eliminação do receptor de acetilcolina nicotínica: Implicações para a esquizofrenia. Neurociência Molecular e Celular 2014; 61: 163-175.
- Cardin JA, et al: A condução de células de rápida rotação induz o ritmo gama e controla as respostas sensoriais. Natureza 2009; 459: 663-667.
- Herrmann CS, Demiralp T: oscilações gama do EEG humano em perturbações neuropsiquiátricas. Neurofisiologia Clínica 2005; 116: 2719-2733.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(3): 23-26