A prevenção e tratamento de úlceras de pressão são aspectos importantes da vida médica diária. A utilização de pensos adequados para feridas é uma componente essencial e deve ser guiada por critérios. A utilização de um penso de espuma com várias camadas de silicone foi demonstrado ser uma medida adjuvante eficaz tanto para o tratamento de úlceras de pressão como para a prevenção de úlceras de pressão.
As úlceras típicas das úlceras de pressão são o resultado de lesões isquémicas compressivas do tecido devido a um efeito de pressão não-fisiologicamente elevado em todas as camadas de tecido. Os doentes com mobilidade limitada (por exemplo, pós-traumáticos, pós-operatórios) estão particularmente em risco de decubitus. Os doentes com sensibilidade reduzida devido a polineuropatia ou a uma doença do sistema nervoso central também estão em risco acrescido. A versão revista da directriz internacional sobre a prevenção e tratamento das úlceras de pressão publicada em 2019 inclui uma descrição exaustiva de outros factores de risco [1].
Escala de Braden para a avaliação do risco de úlcera de pressão
A escala de Braden pode ser utilizada para avaliar o risco em pacientes imóveis e com mobilidade reduzida [2]. Os seguintes seis critérios de avaliação são utilizados para determinar o grau de risco de úlcera de pressão: sensibilidade sensorial, humidade, actividade, mobilidade, nutrição, fricção e forças de cisalhamento. Cada critério é classificado numa escala de 1-4 pontos. O risco de úlcera de pressão existe com uma pontuação acumulada de ≤18 pontos. As úlceras decubitais estão associadas a um risco acrescido de infecções sistémicas e podem levar a um comprometimento significativo do bem-estar. Os indivíduos com uma úlcera de pressão existente em qualquer fase têm um risco acrescido de desenvolver uma úlcera de pressão da fase superior seguinte.
Selecção orientada por critérios do curativo adequado para feridas
A avaliação do risco de úlcera de pressão utilizando a escala de Braden ou a gravidade da úlcera de pressão (por exemplo, através dos critérios NPUAP/EPUAP) serve como base para a tomada de decisões para medidas adequadas de profilaxia e cuidados com feridas [3,4]. A prevenção de úlceras de pressão consiste, entre outras coisas, em garantir que a pele esteja intacta e protegida e assim, por exemplo, as lesões superficiais da pele podem ser evitadas. Os factores de risco de úlceras de pressão variam entre indivíduos e isto deve ser tido em conta na escolha de um penso adequado para a ferida. Foi demonstrado que, para além das medidas normais de intervenção como a mobilização e ajustamento dos colchões, a selecção adequada do penso de ferida é também crucial [5]. Em úlceras de pressão manifesta, a gestão do exsudado e a profilaxia e tratamento de infecções são aspectos importantes do tratamento de feridas. Além de considerar a extensão e o tipo de danos dos tecidos, a diferenciação de outros tipos de feridas com características semelhantes às úlceras de pressão é um factor importante. Estas incluem, por exemplo, úlcera venosa, úlcera neuropática, dermatite relacionada com a incontinência ou intertrigo [3,4].
O espectro de opções de prevenção e tratamento expandiu-se com os modernos pensos para feridas. A selecção do curativo adequado depende do quadro clínico, tendo em conta o leito da ferida, o ambiente da ferida, bem como a quantidade de exsudado e o estado de infecção. O conceito T.I.M.E. mostrado na Figura 1 serve de guia [12,13]. É um guia de acção desenvolvido por peritos médicos como base para o tratamento de feridas de fase apropriada. As feridas são classificadas de acordo com os seguintes indicadores: Tecido Ferido, Grau de Infecção, Exsudado (Humidade) e Borda. Um objectivo terapêutico importante é transformar o microambiente da ferida, caracterizado por inflamação persistente, num que seja propício à cicatrização. Numa abordagem faseada, a limpeza e desbridamento de feridas é realizada em primeiro lugar, seguida de estimulação do crescimento do tecido de granulação e promoção da epitelização.
Pensos de espuma de poliuretano e silicone são comprovadamente eficazes
Os pensos de espuma para feridas ou pensos de espuma (revestidos de silicone) são concebidos para absorver o excesso de exsudado mas manter húmido o ambiente da ferida sem provocar a aderência do tecido ao penso. Isto promove o processo de cicatrização de feridas. Outras vantagens dos pensos de silicone ou espuma de poliuretano são que estão disponíveis sem uma camada de suporte de filme (como enchimento de feridas) ou com uma camada de suporte de filme, bem como com uma borda adesiva (para oclusão) ou não aderente com uma base de ferida (para condicionamento de feridas).
O facto de os pensos de espuma contendo silicone serem eficazes na profilaxia de úlceras de pressão tem sido provado empiricamente várias vezes. A conclusão de um ensaio controlado aleatório publicado em 2019 por Lee et al. é que um penso de espuma de poliuretano altamente absorvente e suavemente aderente com revestimento de silicone (Allevyn™ Gentle Border) tem um efeito positivo na incidência de úlceras de pressão em doentes hospitalizados na unidade de cuidados intensivos [6]. Os pacientes (idade média de 61,03 anos) com uma pontuação média de Braden de 14,29 ± 2,53 foram atribuídos aleatoriamente à condição de intervenção (n=35) ou à condição de controlo (n=31). A condição de intervenção consistia em terapia padrão mais curativo de espuma de poliuretano na região sacral, e a condição de controlo consistia apenas em terapia padrão [7]. A ferida era monitorizada de três em três dias. A humidade subepidérmica (SEM) demonstrou ser um indicador do diagnóstico precoce de úlcera de pressão [7].
Num ensaio controlado aleatório publicado em 2018 por Forni et al. [8], foi demonstrado que o uso de um penso de ferida com espuma de poliuretano e revestimento de silicone estava associado a uma incidência reduzida de úlceras de pressão na região sacral em doentes idosos hospitalizados (≥65 yrs) após fractura da anca [8]. As úlceras de pressão após uma fractura da anca são frequentes e têm um efeito negativo no bem-estar do paciente e no curso posterior da doença. O principal ponto final do estudo foi a taxa de úlceras de pressão na região da anca nos primeiros 8 dias após a hospitalização. Os participantes no estudo foram atribuídos aleatoriamente à condição de intervenção (n=177) ou à condição de controlo (n=182). Na condição de intervenção, foi aplicado um penso de espuma de silicone suavemente aderente e altamente absorvente (Allevyn™ Life) [9] como um suplemento à prevenção padrão. Na condição de controlo, apenas foram tomadas medidas profilácticas padrão. Isto incluiu em particular a mobilização regular do paciente, ajuste dos colchões em função da “pontuação Braden”, limpeza e cuidado da pele, e ingestão de líquidos. A incidência de úlceras de pressão foi significativamente menor no grupo experimental (4,5%) do que no grupo de controlo (15,4%) (p=0,001). (Tab.1). O risco relativo de úlcera de pressão também provou ser significativamente menor na condição de intervenção (RR 0,29; 95% CI 0,14-0,61).
Conclusão
O efeito positivo de uma aplicação profiláctica de curativos de feridas de estudos anteriores poderia ser confirmado em estudos empíricos mais recentes [7,8,10,11]. Especificamente, os pensos de espuma contendo silicone em pacientes idosos hospitalizados como medida adicional ao tratamento padrão levaram a uma redução na incidência de úlceras de pressão e eritema [7,8]. A prevenção do eritema devido a alterações isquémicas do tecido é um factor importante na redução de úlceras de pressão. A utilização destes pensos é, portanto, uma estratégia eficaz que se tem revelado mais eficaz quando combinada com medidas preventivas padrão. A boa aderência destes pensos também faz dele um método rentável. A avaliação regular do estado da pele sem alterar o penso não é problemática e nenhuma lesão cutânea é induzida após a remoção.
Literatura:
- European Pressure Ulcer Advisory Panel &National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific: 2019 guideline abstract: Prevention and treatment of pressure ulcers: terceira edição publicada em 2019, www.safw.ch
- Psychrembel: escala de Braden, www.pschyrembel.de/Braden-Skala/K00SJ
- Painel Consultivo Europeu sobre Úlceras de Pressão: Prevenção e Tratamento das Úlceras de Pressão: Guia de Referência Rápida, www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/quick-reference-guide-digital-npuap-epuap-pppia-jan2016.pdf
- National Pressure Ulcer Advisory Panel: Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guidelines, www.internationalguideline.com/static/pdfs/NPUAP-EPUAP-PPPIA-CPG-2017.pdf
- Boyko TV, et al: Revisão da Gestão Actual das Úlceras de Pressão. Tratamento de Feridas Advance (New Rochelle). 2018 Fev 1; 7(2): 57-67.
- Smith & Nephew GmbH: Allevyn™ Gentle Border, www.smith-nephew.com/deutschland
- Lee Y, et al: Utilização de pensos profilácticos de silicone adesivo para manter a integridade da pele em pacientes de unidades de cuidados intensivos: Um ensaio aleatório controlado. Int Wound J 2019;16(Sup. 1): 36-42.
- Forni C, et al: Eficácia da utilização de um novo penso multi-camada de espuma de poliuretano na área sacral para prevenir o aparecimento de úlcera de pressão nos idosos com fracturas da anca: Um ensaio pragmático randomizado e controlado. Int Wound J 2018; 1-8. DOI: 10.1111/iwj.12875.
- Smith & Nephew GmbH: Allevyn™ Life, www.smith-nephew.com/deutschland/fachgebiete/wundmanagement/schaumverbande/allevyn-life/
- Clark M, et al: Revisão sistemática do uso de pensos profiláticos na prevenção de úlceras de pressão. Int Wound J 2014; 11: 460-471.
- Moore ZEH, Webster J. Penso e agentes tópicos para a prevenção de úlceras de pressão. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8:CD009362.
- Ayello EA, et al: TIME cura todas as feridas. Enfermagem 2004; 34: 36-41; questionário, 41-2
- Klein S, et al: Terapia tópica baseada em provas de feridas crónicas de acordo com o princípio T.I.M.E. JDDG 2013; 11(9): 819-829.
- Tottoli EM, et al: Skin Wound Healing Process and New Emerging Technologies for Skin Wound Care and Regeneration. Farmacêuticos 2020; 12(8): 735.
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