Percurso de tratamento suíço para terapia da psoríase tópica 2021

O tratamento tópico da psoríase em placas tem uma alta prioridade no prática clínica diária. Nos sintomas ligeiros, as preparações tópicas tópicas são a base da terapia; nos casos moderados a graves, são utilizadas como medida adjuvante. Um grupo de peritos suíços de dermatologistas desenvolveu recomendações práticas com o objectivo de optimizar a terapia tópica dos doentes com psoríase.

As recomendações de consenso do painel de peritos incluem orientações sobre aspectos gerais do tratamento, bem como recomendações específicas sobre cuidados básicos, indução e terapia de manutenção da psoríase em placas [1]. Estas foram publicadas na revista Dermatology 2021 (“Topical Treatment of Psoriasis Vulgaris: The Swiss Treatment Pathway”) [1]. Este artigo é um resumo dos mesmos.

Uma estratégia de tratamento a curto e longo prazo é um dos factores de sucesso, juntamente com a escolha de substâncias activas e galénicas adequadas. Clarificar as expectativas de tratamento e estabelecer objectivos de tratamento comuns entre médico e paciente aumenta a aderência.

Promover o cumprimento e o controlo do curso da doença

Ao escolher um tratamento, devem ser tidas em conta as preferências pessoais do paciente e a sua experiência anterior. Além disso, são necessários ajustes terapêuticos especiais para localizações e sintomas específicos (tab. 1). O regime de tratamento deve ser mantido tão simples quanto possível. Instruções escritas sobre a dosagem e frequência da terapia podem influenciar favoravelmente o cumprimento [2,3].

A terapia básica diária com emolientes é importante em todas as fases da doença para restaurar a função da barreira epidérmica, bem como para melhorar a elasticidade e manter o equilíbrio microbiano da pele [4]. As preparações contendo ureia 5-10%, ácido salicílico, ceramidas, niacinamida ou água termal demonstraram ser benéficas para a terapia básica da pele psoriásica lesional ou não lesional [5]. As medidas de cuidados básicos devem também ser continuadas na fase de indução e manutenção.

Durante a fase de indução e a fase de manutenção, devem ser efectuados controlos de progresso de 12 em 12 semanas. Se os objectivos de tratamento não forem alcançados após 4-8 semanas, uma das seguintes opções pode ser considerada em consulta com o paciente:

• Continuação da terapia em relação a uma possível resposta terapêutica num momento posterior
• Mudar para uma opção de segunda ou terceira linha que seja mais adequada aos sintomas e preferências de tratamento do paciente.
• Encaminhamento do doente para um centro de tratamento especializado em psoríase. Se a terapia tópica não conduzir a um controlo suficiente dos sintomas dentro de um período de tempo útil, deve ser considerado o uso de terapia UV ou tratamento sistémico (de acordo com a actual directriz suíça S1) [6].

Terapia de indução

Para a fase de indução na psoríase leve a moderada, o calcipotriol tópico (Cal) 50 μg/g e o dipropionato de betametasona 0,5 mg/g uma vez por dia durante um período de 2-8 semanas é mais comumente utilizado. No que diz respeito à forma de dosagem, as preferências dos pacientes devem ser tidas em conta [3].

Após 4-8 semanas, o objectivo de tratamento de pele livre de lesões/mais livre de lesões deve ser alcançado. Posteriormente, pode-se reduzir gradualmente a frequência de aplicação (por exemplo, de dois em dois dias durante mais duas semanas) e passar à terapia de manutenção (por exemplo, aplicação de terapia duas vezes por semana).

Alternativamente, a monoterapia com corticosteróides tópicos de classe III/IV (TCS) ou análogos de vitamina D3 tópicos pode ser considerada como tratamento de segunda linha [7,8]. Em certas situações, os SCT podem também ser considerados como tratamento de primeira linha. Recomenda-se que a TCS seja continuada como monoterapia (uma/duas vezes por dia) por não mais do que 4 semanas.

Combinações fixas com calcipotriol e betametasona dipropionato: O benefício da utilização de combinações fixas de calcipotriol (Cal) mais betametasona dipropionato baseia-se nos efeitos aditivos relativos à redução da hiperproliferação de queratinócitos e processos inflamatórios, bem como nos efeitos sinérgicos relativos à tolerabilidade (menor risco de atrofia cutânea e menos ardor) em comparação com a administração das mono-substâncias [9]. Actualmente, são aprovadas três formulações de combinações fixas (Tab. 2), que não diferem no que respeita à concentração dos ingredientes, mas apenas o spray de espuma desdobra uma supersaturação dos ingredientes activos completamente dissolvidos na pele e uma melhor penetração e biodisponibilidade da pele associada [10–12]. O spray de espuma (Enstilar®) [13] é também considerado pelos pacientes como sendo de aplicação particularmente fácil.

Corticosteróides tópicos (TCS): A utilização de TCS de classe I a IV (separador 3) como monoterapia ou combinados com análogos de vitamina D3 há muito que faz parte da terapia padrão para a psoríase ligeira. Os SCT caracterizam-se por efeitos imunossupressores e inibidores da proliferação celular. Ao escolher a formulação (pomada, creme, solução, loção, espuma, champô), deve ser feita uma escolha individual tendo em conta as preferências do paciente. Em geral, o TCS é utilizado principalmente uma vez por dia, de preferência à noite. Assim que o objectivo terapêutico for atingido, os corticosteróides podem ser gradualmente eliminados.

A ocorrência de efeitos secundários indesejáveis varia dependendo da classe de substância activa do corticosteróide, bem como da localização e da duração da aplicação. O relatório mais comum é a queima da pele. A utilização a longo prazo de TCS de classe III/IV pode levar à teleangiectasia, entre outras coisas. Se a frequência de aplicação for aumentada e/ou sob oclusão, também são possíveis efeitos sistémicos como a supressão de adrenalina. Não foram relatados efeitos secundários graves com a utilização de SCT no contexto da terapia de indução baseada em orientações.

Análogos de vitamina D3: Os análogos e derivados de vitamina D3 incluem tacalcitol (Curatoderm®) e calcitriol (Silkis®) [13]. Estes exercem o seu efeito através de receptores específicos em células-alvo da pele, em que os efeitos são selectivos e variam em função do estado de diferenciação dos queratinócitos [14]. Nos queratinócitos de crescimento rápido e não diferenciado, os análogos de vitamina D3 inibem o crescimento futuro, enquanto que nos queratinócitos de crescimento lento existe um efeito promotor de proliferação. Além de influenciar os queratinócitos, os análogos de vitamina D3 também inibem o desenvolvimento de PBMCs (“Peripheral Blood Mononuclear Cells, such as lymphocytes and monocytes”) no sangue periférico e inibem várias citocinas [14].

Dependendo da preparação, o pedido realiza-se uma ou duas vezes por dia. Quando utilizada de acordo com directrizes, uma área de superfície corporal de até 10% é considerada uma área de indicação. Por conseguinte, a restrição do uso de análogos de vitamina D3 a um máximo de 15-35% da superfície corporal total de acordo com as informações dos peritos não é de relevância prática [1]. Possíveis efeitos secundários indesejáveis dos análogos de vitamina D3 são irritação local (prurido, ardor, eritema). Não são de esperar perturbações clinicamente relevantes do metabolismo do cálcio se as quantidades máximas especificadas forem observadas.

Terapia de manutenção

Após uma terapia de indução bem sucedida, é possível mudar para o regime de manutenção. As mesmas substâncias activas devem ser utilizadas como na fase de indução, mas com uma frequência inferior (por exemplo, 2×/semana). Os regimes de tratamento normalizados e simplificados resultam em melhores resultados clínicos do que as terapias orientadas pela procura [3,15].

A melhor evidência para um tratamento tópico bem sucedido e eficaz a longo prazo é a utilização de combinações fixas de calcipotriol (Cal) mais o dipropionato de betametasona. Num estudo recente da fase III, a utilização bi-diária proactiva do spray de espuma de calcipotriol mais o dipropionato de betametasona reduziu o risco de primeira recidiva em 43% (95% CI 0,47-0,57), e a diferença em relação ao grupo placebo foi considerada altamente significativa (p<0,001) [34].

No que diz respeito à utilização a longo prazo de STC em combinações fixas, os dados actuais não indicam um grande risco de atrofia cutânea em doentes com psoríase, em contraste com o eczema atópico. Segundo estudos experimentais, o uso combinado de análogos de vitamina D3 e SCT atenua o risco de atrofia [16]. No entanto, relativamente à utilização a longo prazo, existe apenas uma pequena base de provas  de estudos com parâmetros de medição validados e objectivos e biomarcadores de atrofia. Não se recomenda a monoterapia de longo prazo com TCS.

Para além da combinação fixa de dipropionato de Cal mais betametasona, outros regimes de tratamento incluindo TCS classe II/III e outros análogos de vitamina D3 podem ser considerados como opções de segunda ou terceira linha para terapia de manutenção. A sua utilização é possível numa base diária ou limitada a dias de semana individuais.

Localizações especializadas e sintomas específicos

Envolvimento do couro cabeludo: Até 79% dos doentes com psoríase têm envolvimento do couro cabeludo [17–19]. O tratamento do capilício apresenta frequentemente um desafio particular e está fortemente sujeito às preferências pessoais do paciente. O factor mais importante relativamente à adesão do paciente é a aceitação da formulação e a percepção da eficácia.

Numa revisão Cochrane de 2016, descobriu-se que o dipropionato de cal/ betametasona em combinação fixa e monoterapia TCS era mais eficaz e seguro para o tratamento da psoríase do couro cabeludo do que a monoterapia com vitamina D3 [19]. As combinações fixas de dipropionato de Cal plus betametasona, disponíveis como gel e espuma em spray, são bem toleradas e completamente livres de água e álcool. O procedimento correcto de aplicação sobre o capilício deve ser discutido com o doente antes de iniciar o tratamento. A utilização de soluções alcoólicas deve ser evitada, pois são frequentemente acompanhadas por queima e secagem adicional do couro cabeludo.

TCS Foam [20] ou Shampoo [21] e Cal/ Betamethasone Dipropionate Gel [32,33] foram especificamente desenvolvidos para o tratamento da psoríase na área do capilaritum. Mais recentemente, o spray de espuma de dipropionato de cal/ betametasona provou várias vezes a sua eficácia no tratamento da psoríase do couro cabeludo [23–25]. A preparação correspondente aprovada na Suíça é Enstilar®. A formulação de espuma em spray tem boa aceitação pelo paciente e provou ser uma opção de tratamento eficaz para a terapia de indução (2-4 semanas). Na fase de manutenção, a frequência de aplicação pode ser reduzida para duas vezes por semana e, dependendo da preferência do paciente, pode ser considerada uma mudança para a combinação fixa de dipropionato de cal/betametasona sob a forma de gel (Daivobet® Gel, Xamiol®) [13].

Infestação da pele facial: As lesões da pele facial podem ser tratadas inicialmente com um TCS de classe II a III uma vez por dia durante 5-7 dias. Se houver uma resposta à terapia dentro de 2-4 semanas, a SCT deve ser descontinuada. A utilização de SCT (classe III) uma vez por semana é geralmente considerada segura. Em alternativa, os inibidores de calcineurina tópicos (TCI, off-label) podem ser mudados para, a fim de evitar possíveis efeitos secundários de TCS, tais como atrofia cutânea. Os TCI como a pomada Tacrolimus e o creme Pimecrolimus influenciam a activação de células T, queratinócitos e mastócitos. Nenhuma destas preparações é aprovada para psoríase, mas vários pequenos estudos demonstraram a sua eficácia na psoríase facial e nas áreas intertriginosas [22,26]. A terapia pró-activa é recomendada para a fase de manutenção, como no eczema atópico. A utilização de análogos tópicos de vitamina D3 também pode ser considerada.

Psoríase palmo-plantar: As lesões psoriásicas na área das localizações palmo-plantar caracterizam-se por manifestações hiperqueratóticas, pustulares ou mistas e estão associadas a uma considerável deterioração da qualidade de vida. A maioria dos doentes com psoríase palmo-plantar são mulheres e ex-tabagistas ou fumadores actuais. Em contraste com as formas pustulares de psoríase palmo-plantar, onde a terapia tópica não é frequentemente eficaz, o tratamento tópico pode ser uma opção útil para a psoríase palmo-plantar do tipo placa. Como regra, o tratamento queratolítico é utilizado para reduzir a hiperqueratose, seguido do uso de TCS de classe III/IV muito potentes. A terapia oclusiva inicial permite um início de acção acelerado. Após um período de tratamento de cerca de 2-4 semanas, pode ser considerada a utilização de uma combinação fixa de Cal plus dipropionato de betametasona.

Outras localizações particulares e manifestações específicas da psoríase incluem a infestação de áreas intertriginosas, manifestações altamente inflamatórias, psoríase hiperqueratósica, e gravidez e amamentação. As recomendações terapêuticas correspondentes estão resumidas no quadro 1.

Literatura:

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PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2021, 31(4): 39-41