O diagnóstico e a triagem da pneumonia é tudo menos trivial, especialmente no contexto da actual pandemia covida. Como base para decidir quais os pacientes que podem ser tratados em regime ambulatório, é útil incluir a pontuação CRB-65 e os critérios ATS, para além da oxigenação. Enquanto que a pneumonia clássica pode ser tratada com terapia antibiótica orientada, várias terapias com anticorpos monoclonais estão agora disponíveis para doentes covardes, embora haja algumas coisas a ter em mente.
A incidência de pneumonia adquirida na comunidade aumenta a cada década de vida. Os agentes patogénicos são na sua maioria bactérias. O Streptococcus pneumoniae é o agente patogénico mais comum, seguido de Mycoplasma pneumoniae e vírus [1]. De acordo com a tríade pneumonia, os doentes afectados são indivíduos imunocompetentes. A pneumonia está associada ao aumento da mortalidade em pessoas com mais de 65 anos de idade [2]. “O diagnóstico da pneumonia é difícil”, diz Stephan Wieser, MD, Clínica Pulmonar Bethanien, Zurique, [3]. “Não há um padrão de ouro – nada o substitui como clínico”, continua o pneumologista. Os critérios são um curso agudo (≤21 dias) com tosse, mais ≥ 1 sintoma/folhas adicionais (novo achado no exame clínico do tórax, febre >4 dias, dispneia/tachypnoea) [3,5]. Os doentes mais velhos, em particular, apresentam frequentemente sintomas oligossintomáticos. Para além de sintomas respiratórios como tosse com ou sem expectoração, dispneia e dores torácicas relacionadas com a respiração, são comuns sintomas gerais como febre ou hipotermia, bem como uma sensação geral de doença. Também são possíveis sintomas semelhantes aos da gripe (por exemplo, mialgias, artralgia, diarreia) ou queixas neurológicas (por exemplo, desorientação) [1]. Se se suspeitar clinicamente de pneumonia, recomenda-se a realização de imagens torácicas para confirmar o diagnóstico [1]. A inflamação do tecido pulmonar pode ser objectivada como um infiltrado de um ponto de vista radiológico. A radiografia do tórax é também informativa para diagnóstico diferencial e detecção de complicações ou doenças concomitantes, tais como insuficiência cardíaca [1,3].
Que pacientes podem ser tratados como pacientes externos e quais pertencem ao IPS?
O índice CRB-65 pode ser utilizado juntamente com a saturação de oxigénio para a triagem. “A pontuação CRB-65 é clinicamente muito fácil de usar”, diz o Dr. Wieser [3]. É uma pontuação clínica que pode ser usada para estimar a gravidade da pneumonia adquirida na comunidade e a mortalidade em 30 dias (visão geral 1) [3]. Além disso, a saturação de oxigénio é outro parâmetro relevante. Os pacientes que têm uma pontuação de 0 na CRB-65 ou 1 para os maiores de 65 anos, têm oxigenação adequada com SaO2 >92% e parecem clinicamente estáveis podem normalmente ser tratados como pacientes ambulatórios (tab. 1) [1]. Contudo, se for escolhido tratamento ambulatório, o paciente deve ser reavaliado após 48-72 h [1]. Com uma pontuação CRB de 1-2, recomenda-se a internação hospitalar. A hospitalização também deve ser considerada se houver insuficiência respiratória aguda ou sepsis, ou se houver uma comorbidade descompensada, diz o Dr. Wieser. Uma pontuação CRB de 3-4 pontos indica um risco de mortalidade significativo e é indicada uma terapia intensiva [4]. Se uma admissão à unidade de cuidados intensivos é indicada também pode ser avaliada com base nos critérios do ATS. Se for necessária ventilação mecânica ou se estiver presente um choque séptico, ou se ≥3 dos critérios menores forem preenchidos, deve ser feita uma admissão IPS (Fig. 1) [3,6].
Terapia antibiótica orientada: o que é que isso significa em termos concretos?
Um dos objectivos do diagnóstico da pneumonia é iniciar uma terapia antibiótica orientada. Amoxicilina ou amoxicilina/ácido clavulânico funciona muito bem contra os pneumococos. Haemophilus produz um pouco mais de beta-lactamase. No caso de factores de risco como lares de idosos, doenças crónicas ou aspirações, os formadores de beta-lactamase estão frequentemente presentes, de modo que é dado tratamento adicional com clavulanato, explica o Dr. Wieser. A doxiciclina, uma tetraciclina, é também muito eficaz contra os pneumococos, embora não na mesma medida que a amoxicilina. A doxiciclina tem uma eficácia particularmente boa contra agentes patogénicos atípicos. O mesmo se aplica aos macrolídeos, que também continuam a ter uma eficácia muito boa contra os pneumococos na Suíça. Em contraste, as fluoroquinolonas respiratórias como a levofloxacina ou moxifloxacina só devem ser utilizadas como reserva em regime ambulatório. Estas considerações reflectem-se também nas recomendações das actuais directrizes S3 sobre a terapia antibiótica empírica, sendo importante a este respeito orientar-se para a situação de resistência local e adoptar recomendações locais, pois esta pode variar um pouco dependendo da região, salienta o Dr. Wieser. Contudo, as directrizes de indicação da DGP oferecem uma boa orientação (Tab. 2) . No que diz respeito à pneumonia por influenza, vale a pena mencionar que a droga oseltamivir tem maior prioridade nas directrizes actuais em comparação com o passado, disse o orador.
Covid-19: “Happy hypoxia” – Mede a saturação de oxigénio e a frequência respiratória!
“Pode fazer a mesma triagem para a pneumonia covida 19”, resume o orador. No entanto, o valor da saturação de oxigénio é ainda maior, porque existe o achado clínico de “hipoxia silenciosa”, que também é chamada de “hipoxia feliz” [7]. “Os pacientes não notam a sua hipoxia na mesma medida, com dispneia, a que estamos habituados no passado”.
Existem várias hipóteses sobre a razão desta “hipoxia feliz”, por exemplo, que a elasticidade dos pulmões é inicialmente mantida e o trabalho de respiração não é significativamente aumentado como resultado. Ou que a vasoregulação dos pulmões é alterada por microtrombos e patologia vascular, entre outras coisas, e que ocorre uma perda de vasoconstrição pulmonar hipóxica, resultando em mais perfusão do que ventilação, e que o paciente não se apercebe realmente da hipoxia. Outra hipótese é que, devido à hipoventilação, ocorre alcalose respiratória e, portanto, mais oxigénio está ligado à hemorragia, havendo um período de saturação ainda mais longo antes de ocorrer a exaustão. Outra hipótese é que o vírus SRA-CoV-2 actua directamente neuronal e negativamente afecta os mecanorreceptores e quimiorreceptores na sua afinidade e, portanto, a percepção de hipoxia e mecânica respiratória não é imediatamente detectável pelo paciente. O resultado final é que se houver suspeita de Covid-19, é especialmente importante medir a frequência respiratória, bem como a saturação de oxigénio.
Terapia monoclonal de anticorpos contra a Covid-19: recomenda-se o uso precoce
Relativamente às opções de tratamento para doentes cobaias, os estudos sobre o uso de esteróides inalados fora do rótulo são controversos. Contudo, com preparações de anticorpos tais como Ronapreve® (casirivimab / Imdevimab), Xevudy® (sotrovimab) e Lagrevio® (molnupiravir), existem várias opções de tratamento aprovadas que foram testadas com sucesso em ensaios clínicos. Os doentes tratados com casirivimab/imdevimab 1200 mg (i.v., 1×) (n=736) apresentaram uma redução do risco de 70,4% (95% CI; 31,6-87,1; p=0,002) no ponto final da hospitalização ou morte aos 29 dias (1% vs. 3,2%) em comparação com o grupo de controlo (n=748) [8]. Os doentes tratados com sotrovimab 500 mg (i.v., 1×) apresentaram uma redução do risco de cerca de 85% (1% vs. 7,2%) no mesmo ponto final [9]. É importante que o tratamento com estes anticorpos monoclonais seja ministrado precocemente no decurso da doença covida, o que também é verdade para o molnupiravir, como mostram os dados da fase III publicados no New England Journal of Medicine [10].
Na Suíça, os critérios para a utilização de terapia de anticorpos estão resumidos nas “Recommendations for the use of monoclonal antibody therapies by the Swiss Society of Infectious Diseases and Clinical Care Group of the Swiss National COVID-19 Science Task Force”. Actualmente, a gama de indicações é limitada a crianças com mais de 12 anos de idade com sintomas ligeiros de cobiça que não necessitam de oxigenoterapia suplementar, não são vacinadas ou cuja vacinação/booster foi administrada ≥ há 4 meses (de preferência com serologia negativa). Além disso, os doentes são elegíveis para esta opção de tratamento se correrem um risco elevado de uma evolução grave, não forem vacinados ou não tiverem recuperado, ou se as pessoas que sofrem de covidez forem imunocomprometidas, ou se forem mulheres grávidas não vacinadas ou pessoas com mais de 80 anos de idade [11].
Congresso: Fórum para a Educação Médica Contínua
Literatura:
- S3 guideline on the treatment of adult patients with community-acquired pneumonia – Update 2021, www.awmf.org (último acesso 26.01.2022)
- Ewig S, et al: Thorax 2009; 64: 1062-1106.
- Wieser S: Die ambulant erworbene Pneumonie, Dr med Stephan Wieser, FomF 25.01.2022
- Bauer TT, et al: J Intern Med 2006; 260(1): 93-101.
- Directrizes ERS/ESCMID para a gestão das infecções das vias respiratórias inferiores dos adultos. Clin Microbiol Infect 2011
- Chalmers JD, et al: Clin Infect Dis 2011; 53(6): 503-511.
- Machado-Curbelo C: MEDICC Rev 2020; 22(4): 85-86.
- Weinreich DM; Investigadores de Ensaios: N Engl J Med 2021; 385(23): e81.
- Gupta A, et al. COMET-ICE Investigadores: N Engl J Med 2021; 385(21): 1941-1950.
- Jayk Bernal A, et al: N Engl J Med. 2021 Dez 16: NEJMoa2116044.
- FOPH: Recomendações para a utilização das terapias com anticorpos monoclonais sotrovimab e casirivimab/imdevimab da Sociedade Suíça de Doenças Infecciosas (SSI) e do Grupo de Cuidados Clínicos (CCG) da Força de Intervenção Científica Nacional Suíça COVID-19, 6 de Janeiro de 2022.
PRÁTICA DO GP 2022; 17(2): 28-30
