Os conceitos de avaliação e terapia específicos do género estão a tornar-se cada vez mais importantes. Isto porque o género tem uma influência significativa na (patogénica)fisiologia. A gestão terapêutica também deve ser adaptada em conformidade.
As novas descobertas levaram a um esforço intensificado para acabar com a tradicional sub-representação de pacientes do sexo feminino na investigação (pré-)clínica. “Tem de haver mais do que o “reflexo do biquíni” que reduz as mulheres principalmente aos seios e órgãos reprodutivos”, avisou Meyer. Especialmente no campo da cardiologia, a medicina do género vai muito além da pontuação CHA2DS2-VASc. A síndrome coronária crónica, por exemplo, engloba toda a fisiopatologia – desde a formação inicial da placa, passando pela ateromatose coronária não obstrutiva e obstrutiva, até às complicações aterotrombóticas agudas (síndrome coronária aguda). “Este longo processo pode ser modificado por mudanças de estilo de vida, terapias farmacológicas e de intervenção, embora mesmo as directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia publicadas em 2019 apenas abordem o factor “sexo” num pequeno subcapítulo”, disse o perito. Isto deve-se provavelmente a uma lacuna de provas, uma vez que as mulheres constituem menos de um terço dos participantes em estudos cardiovasculares (viés de recrutamento), embora na Europa a taxa de mortalidade cardiovascular seja mais elevada para as mulheres do que para os homens. Além disso, as mulheres também têm resultados a longo prazo menos favoráveis após o diagnóstico de doença coronária, enfarte do miocárdio ou revascularização coronária por cirurgia de bypass CA. “Portanto, há boas razões para adaptar os algoritmos das directrizes, que se baseiam em estudos, às características específicas do género na vida quotidiana”, disse Meyer.
Mulher ou homem: fisiopatologia da doença arterial coronária
Quando diagnosticada com síndrome coronária crónica, as mulheres são 7-10 anos mais velhas do que os homens, uma vez que a incidência aumenta acentuadamente nas mulheres após a menopausa. Foi experimentalmente demonstrado que os estrogénios endógenos têm efeitos vasculares protectores. Estes têm efeitos vasodilatadores, antiproliferativos, antitrombóticos, anti-inflamatórios e lipídicos, entre outros. Se desaparecerem após a menopausa, os factores de risco (hipertensão arterial, dislipidemia, obesidade) aumentam exponencialmente. O risco de doenças auto-imunes inflamatórias, tais como artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistémico, também aumenta. “Na parede vascular, isto causa inflamação crónica, a formação de placas ateroscleróticas subclínicas e remodelação positiva, e com isto prejudica a função vasomotora, especialmente da microcirculação”, explicou o perito. Só no decurso da doença é que a fisiopatologia se torna semelhante à dos homens. As diferenças específicas de género nas doenças coronárias são assim patofisiologicamente bem fundamentadas. A menopausa é uma fase particularmente vulnerável do ponto de vista cardiovascular e requer uma maior atenção para a detecção atempada dos factores de risco.
Fique também atento aos factores de risco
Existem também diferenças relacionadas com o género em termos de factores de risco. Por exemplo, a hipertensão arterial é o domínio dos homens antes dos 50 anos de idade . Depois disso, ocorre com mais frequência nas mulheres. Mais de um terço das mulheres de 60 anos têm hipertensão arterial. “O diagnóstico pode ser difícil porque os sintomas se sobrepõem aos sintomas associados à menopausa e as mulheres têm frequentemente leituras de tensão arterial mais variáveis”, relatou o orador. Também não há recomendações específicas de género sobre terapia medicamentosa ou valores-alvo. Contudo, os medicamentos têm uma gama terapêutica mais restrita nas mulheres do que nos homens e causam mais efeitos secundários. Na vida quotidiana, uma titulação de dosagem cautelosa ou a combinação de várias substâncias activas em doses mais baixas pode, portanto, ser útil. Os antagonistas do cálcio têm um efeito de redução da pressão arterial mais forte nas mulheres do que nos homens. “Na osteoporose, diuréticos como a indapamida podem ser preferidos, uma vez que isto reduz a excreção de cálcio”, recomendou Meyer. Um bom tratamento anti-hipertensivo pode ser capaz de reduzir a incidência de insuficiência cardíaca devido a disfunção diastólica (HFpEF) comummente observada em mulheres mais velhas.
O risco de eventos cardiovasculares aumenta duas vezes mais nas mulheres com a presença de diabetes mellitus ou uso de nicotina em comparação com os homens. Isto pode estar relacionado com o facto de que o padrão de aterosclerose difusa, especialmente dos pequenos vasos, com a consequente disfunção microvascular, é exacerbado pela diabetes. As mulheres são também menos susceptíveis de serem admitidas em programas de reabilitação cardíaca, que podem ter razões psicossociais ou ser uma expressão de depressão reactiva. O sexo feminino também costuma subestimar o risco de doença cardiovascular e, portanto, não toma medidas preventivas muito a sério.
“Raramente são consideradas, além disso, indicações precoces de disfunção vascular durante a gravidez (pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, parto prematuro, aborto espontâneo), deficiência de estrogénio devido à menopausa prematura ou síndrome do ovário policístico, bem como doenças auto-imunes com efeitos pró-inflamatórios conhecidos nas artérias, que são mais comuns nas mulheres”, advertiu Meyer. “Todos estes factores favorecem a aterogénese coronária”. O tratamento oncológico do carcinoma da mama também aumenta o risco cardiovascular, especialmente com radiação (extensa) para a mama esquerda.
Diagnósticos de CHD adaptados ao género
As queixas torácicas, mesmo que aparentem não ser específicas ou sejam acompanhadas de numerosos sintomas concomitantes (dispneia, palpitações, fadiga, etc.), devem levantar suspeitas da presença de síndrome coronária crónica sintomática. Como explicou o perito, a distinção tradicional entre dor torácica “típica” e “atípica” dificilmente pode discriminar a presença de doença coronária nas mulheres. As alterações não isquémicas do ECG são mais comuns nas mulheres do que nos homens. Portanto, a sensibilidade da ergometria amplamente utilizada é (ainda) menor nas mulheres do que nos homens e só deve ser utilizada para excluir as CHD em pacientes fisicamente aptos com um ECG em repouso normal.
No rasto da síndrome coronária aguda
O diagnóstico da síndrome coronária aguda (SCA), apesar da dor no peito como sintoma principal, pode ser complicado nas mulheres, não só porque procuram ajuda mais tarde do que os homens. Também desenvolvem sintomas (de acompanhamento) mais diversos. Uma vez que os valores da troponina são mais baixos, devem ser considerados os valores limiares específicos de género. No tratamento agudo de ACS, ambos os sexos beneficiam igualmente da cirurgia de bypass PCI ou AC. Contudo, a mortalidade a longo prazo é mais elevada nas mulheres, mesmo quando as comorbidades são tidas em conta.
Manuseamento sensível de quadros clínicos femininos
Actualmente, a estratificação convencional de risco e as actuais orientações diagnósticas e terapêuticas para síndromes coronárias crónicas e agudas baseiam-se no fenótipo “masculino” da ateromatose coronária obstrutiva focal. Diferenças específicas de género no diagnóstico e terapia e quadros clínicos cardiológicos típicos “femininos”, tais como disfunção microvascular, dissecções coronárias, cardiomiopatia tactotsubo ou HFpEF são ainda muito menos bem investigados. “Contudo, a consideração do “sexo” e do “género” na prática clínica diária e uma correspondente sensibilização no diagnóstico e na terapia tem fundamento e faz melhor justiça a um tratamento médico personalizado das doenças cardiovasculares tanto nas mulheres como nos homens”, resumiu Meyer.
Fonte: “O coração das mulheres e dos homens parte-se de forma diferente: medicina específica do género na cardiologia quotidiana”, palestra no 59º congresso médico LUNGE ZÜRICH em Davos, 6-8 de Fevereiro de 2020.
CARDIOVASC 2020; 19(1): 24-25 (publicado 22.3.20, antes da impressão).
