Possibilidades alargadas graças a inovações práticas

Em comparação com o passado, existem atualmente mais e mais terapias sistémicas eficazes disponíveis. Este facto foi ajudado por uma onda de inovação que produziu uma vasta gama de agentes anti-inflamatórios modernos nas últimas duas décadas. Os doentes devem ser envolvidos na escolha do melhor tratamento possível. Os estudos clínicos e os projectos num contexto real – como o registo de psoríase SDNTT, que se centra nas terapias biológicas – estão constantemente a proporcionar descobertas novas e interessantes.

A Dr.ª Julia-Tatjana Maul, médica sénior, chefe da consulta de psoríase e hidradenite supurativa e chefe de imunodermatologia e estudos clínicos do Departamento de Dermatologia do Hospital Universitário de Zurique, apresentou uma panorâmica actualizada da psoríase [1]. “Os doentes com psoríase estão expostos a uma grande quantidade de stress emocional e social, o que prejudica muito a sua qualidade de vida”, sublinhou o orador [1]. Para isso contribuem não só os sintomas diretamente associados às manifestações cutâneas, mas também as comorbilidades frequentes, como a artrite psoriática (APS), as doenças cardiovasculares, a síndrome metabólica e as perturbações mentais.

Em termos de etiopatogénese, a psoríase é uma doença crónica mediada por células T, na qual o eixo Th17/interleucina (IL)-23 desempenha um papel central [2,3]. O fenótipo mais comum – psoríase vulgar / psoríase em placas – é caracterizado por placas eritematosas caraterísticas numa distribuição simétrica. Os locais de predileção são principalmente o couro cabeludo peludo, os cotovelos, os joelhos, a aréola umbilical, a rima ani e as áreas (retro)auriculares [4].

A classificação da gravidade da psoríase em placas e a medição da progressão baseiam-se na BSA (área de superfície corporal), no PASI (Psoriasis Area and Severity Index) e no DLQI (Dermatology Life Quality Index).>** Os casos com BSA≤10, PASI≤10 e DLQI≤10 são considerados uma forma ligeira de psoríase. Se os valores de BSA ou PASI forem superiores a 10 e/ou a pontuação DLQI for 10, estão preenchidos os critérios para psoríase moderada a grave [5]. Estão disponíveis várias opções terapêuticas para o tratamento da psoríase, dependendo da gravidade da doença.

** Quanto mais elevada for a pontuação DLQI, que varia entre 0 e 30, maior será a influência na qualidade de vida relacionada com a saúde [31]

O lançamento de produtos biológicos caracterizou as duas últimas décadas

Para os doentes com formas ligeiras a moderadas da doença, são frequentemente utilizadas terapias locais (por exemplo, glucocorticóides tópicos, análogos da vitamina D). A fototerapia é efectuada com raios UVA (320-400 nm) e UVB (280-320 nm) e pode ser combinada com a terapia local. A terapêutica sistémica foi revolucionada nos últimos anos com a aprovação de produtos biológicos no mercado (Quadro 1) [1]. Atualmente, para além das terapias sistémicas convencionais (por exemplo, metotrexato, ciclosporina, acitretina), estão disponíveis vários medicamentos biológicos de diferentes classes de substâncias para o tratamento da psoríase moderada a grave. >As limitações aplicáveis na Suíça estipulam os seguintes requisitos para a utilização de um produto biológico: pelo menos um ensaio terapêutico com pelo menos uma terapia sistémica convencional e PASI, BSA e/ou DLQi 10.

Inicialmente, foram autorizados os anticorpos monoclonais contra o TNF-α. O etanercept foi o primeiro representante dos inibidores do TNF-α na indicação para a psoríase; o infliximab, o adalimumab e o certolizumab pegol seguiram-se mais tarde [6,7]. O primeiro inibidor da interleucina (IL) autorizado foi o anti-IL-12/23-Ak ustekinumab.

Seguiram-se os anticorpos monoclonais anti-IL-17A secukinumab e ixekizumab e os anticorpos anti-IL-23 guselkumab, risankizumab e tildrakizumab. O bimekizumab, um inibidor duplo anti-IL17A/F, foi agora também autorizado. O bloqueador do recetor IL-17-A brodalumab está autorizado na UE, mas não na Suíça.

Uma abordagem terapêutica alternativa é a inibição da fosfodiesterase (PDE)-4. O apremilast está autorizado na Suíça há vários anos e, tal como o inibidor da TYK-2, o deucravacitinib, é uma “pequena molécula”. O deucravacitinib inibe seletivamente a tirosina quinase 2 (TYK2), que pertence à família das Janus quinase, e foi aprovado pela EMA em 2023. O deucravacitinib^& não está atualmente autorizado na Suíça.

^& Situação da informação: 30.07.2024

As diretrizes fornecem recomendações e os estudos do mundo real fornecem avaliação

As diretrizes EuroGuiDerm para o tratamento da psoríase vulgar publicadas em 2021, nas quais o Dr. Maul foi um dos colaboradores, contêm recomendações baseadas em evidências e consensos para o diagnóstico e tratamento da psoríase [8,9]. A diretriz S3 em língua alemã “Terapia da psoríase vulgar” baseia-se essencialmente nas diretrizes EuroGuiDerm e é actualizada periodicamente como uma “diretriz viva”: https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/013-001. [10]

Entre outras coisas, a seleção de terapias baseada em critérios é discutida em pormenor. O objetivo é criar um plano de tratamento individualizado para cada doente, sendo que a presença de comorbilidades também deve ser tida em conta.

Nos estudos de registo, a eficácia, a segurança e a tolerabilidade das terapêuticas são investigadas num contexto real. O Registo Suíço da Psoríase “Swiss Dermatology Network for Targeted Therapy” (SDNTT), no qual o orador participa como investigador principal, é um estudo de longo prazo a nível nacional que foi fundado como uma iniciativa da Sociedade Suíça de Dermatologia e Venereologia (SGDV) [11]. Este estudo prospetivo centra-se na avaliação dos benefícios para o doente e na segurança das terapias sistémicas para a psoríase em condições normais.

Os resultados importantes do projeto SDNTT foram resumidos em artigos especializados de alto nível, incluindo as seguintes publicações, explicadas em mais pormenor pelo Dr. Maul na entrevista:

Maul et al. Dermatologia 2016: Eficácia e sobrevivência dos tratamentos para a psoríase sistémica [12]
Maul et al. BJD 2021: Associação entre o sexo e os resultados do tratamento com terapêutica sistémica na psoríase – um estudo de registo não intervencionista, prospetivo, multicêntrico e de dois países [13]
Maul et al. JEADV 2019: O género e a idade determinam significativamente as necessidades dos doentes e os objectivos do tratamento da psoríase – uma lição para a prática [14]
Verardi et al. JEADV 2024: Diferenças entre os sexos nos eventos adversos dos tratamentos sistémicos para a psoríase: uma década de conhecimentos do Registo Suíço da Psoríase (SDNTT) [15]
Nielsen et al. Journal of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2024: Previsão da artrite psoriática em doentes com psoríase – um estudo de registo suíço. [16] Jornal de Psoríase e Artrite Psoriática .

O projeto de investigação internacional Global Healthcare Study on Psoriasis (GHSP; www.dermastudy.org), lançado e liderado pelo Dr. Maul, analisa o acesso ao tratamento da psoríase em diferentes regiões geográficas [1]. Enquanto na Suíça é um dado adquirido que os doentes para os quais a terapia sistémica convencional não foi eficaz têm acesso aos medicamentos biológicos, tal nem sempre é garantido na América Latina e noutras partes do mundo, segundo o orador [1]. Este facto resulta da análise de um conjunto de dados com mais de 1400 doentes. Os resultados do estudo foram publicados no British Journal of Dermatology e serviram como “Editor’s choice” em abril de 2024.

Grande potencial da IL-23-i e da IL-17-i – o ajuste é crucial

Idealmente, os doentes que se qualificam para a terapêutica biológica devem iniciar uma terapêutica biológica imediatamente após uma única terapêutica convencional e não apenas após terem sido tentadas várias terapêuticas sistémicas convencionais. Isto aumenta a probabilidade de uma boa resposta à terapêutica, explicou o orador [1]. Os medicamentos biológicos dirigidos contra a IL-23 (guselkumab, tildrakizumab, risankizumab) levam a um bloqueio desta via de sinalização e demonstraram uma elevada resposta PASI-90 e PASI-100 após 52 semanas [17,26,29,30]. A tolerância é geralmente boa e os doentes com doença inflamatória crónica do intestino, esclerose múltipla, tuberculose ou cancro podem também ser tratados com inibidores da IL-23 [8,9,18,19]. Os anticorpos monoclonais dirigidos contra a IL-17A (secukinumab, ixekizumab) são também produtos biológicos altamente eficazes com uma ampla base de evidência. Uma vantagem dos anticorpos anti-IL-17A e do bloqueador do recetor da IL-17A, o bimekizumab, é que não só têm um efeito favorável na psoríase em placas, mas também em todos os domínios clínicos da PsA, incluindo a progressão radiológica [20,32].

Utilizar as “janelas de oportunidade” para uma terapia biológica eficaz

O orador sublinhou que é importante proporcionar aos doentes um tratamento adequado em tempo útil [1]. Existem vários resultados de estudos que indicam que a resposta pode ser melhorada se os medicamentos biológicos forem utilizados numa fase precoce da doença. Estes incluem, por exemplo, o estudo GUIDE sobre o guselkumab e o estudo STEPIn sobre o secukinumab [21,33].

De acordo com as estimativas actuais, mais de 40% das pessoas com psoríase têm excesso de peso ou são obesas [22]. Os doentes com psoríase com excesso de peso também podem beneficiar muito da terapêutica biológica, mas foi demonstrado que a sua eficácia é um pouco reduzida em comparação com os doentes com peso normal ou que é necessária uma dosagem mais elevada para obter efeitos comparáveis. [23–26,29,30] Existem vários resultados de estudos sobre os inibidores da IL-23p19 e os inibidores da IL-17 que ilustram este facto [27,28].

Congresso: Jornadas de Formação Dermatológica de Zurique (ZDFT)

Literatura:

“Novidades – 2023/2024: Atualização sobre a psoríase”, PD Dra. Julia-Tatjana Maul, ZDFT 22-23 de junho de 2024.
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