Há anos que os fármacos que reduzem os lípidos são utilizados tanto para a prevenção primária como secundária das doenças cardiovasculares. As estatinas, que podem baixar significativamente tanto o colesterol total como o colesterol LDL, desempenham um papel central. As actuais directrizes europeias advogam agora uma redução ainda mais rigorosa da LDL-C.
Um nível elevado de colesterol é considerado o principal factor de risco para o desenvolvimento da arteriosclerose. No entanto, isto também aumenta o risco de eventos cardiovasculares [1]. Estudos demonstraram que a incidência de eventos cardiovasculares diminui com a redução dos níveis de colesterol LDL [2]. Uma vez que a aterosclerose é um processo inflamatório, faz sentido utilizar medicamentos anti-inflamatórios e antioxidantes para a prevenção vascular. Se uma mudança no estilo de vida com uma mudança na dieta e um aumento do exercício não for suficiente, as estatinas são portanto geralmente utilizadas. O seu efeito lipídico tem lugar através da inibição da HMG-CoA reductase, a enzima chave na biossíntese do colesterol. Esta inibição leva a uma formação reduzida de colesterol LDL com simultaneamente aumento da expressão dos receptores LDL hepáticos [3]. A dislipidemia é caracterizada por um aumento da concentração plasmática de colesterol e/ou triglicéridos (TG) ou um baixo nível de HDL no sangue. A dislipidemia primária é causada por uma disposição genética. A dislipidemia secundária pode ser desencadeada por:
- Estilo de vida de inactividade física
- Ingestão excessiva de ácidos gordos saturados, colesterol e gorduras trans
- Diabetes mellitus
- Abuso do álcool
- Doença renal crónica
- Hipotiroidismo
- Cirrose biliar primária
- Medicamentos (especialmente beta-bloqueadores, diuréticos tiazídicos, retinóides, ciclosporina, tacrolimus, estrogénio, glucocotricóides)
Determinação lipídica e estratificação de risco
Para além do levantamento dos factores de risco cardiovascular, é efectuada uma medição dos lípidos do soro. A actual directriz europeia recomenda a determinação de HDL-C, LDL-C, TC, TG, não-HDL, ApoB e Lp(a) [4]. Os resultados do cálculo do risco (PROCAM, SCORE, ARRIBA) podem ser utilizados para a estratificação individual do risco, que constitui a base para o regime terapêutico. Para além dos parâmetros laboratoriais, são também incluídas na avaliação informações sobre sexo, idade, hábitos tabágicos e tensão arterial sistólica. O valor-alvo do LDL-C é baseado no risco determinado pelo paciente (Tab. 1).
Numerosos resultados de estudos levaram a novas descobertas baseadas em provas nos últimos anos. Por exemplo, foi demonstrado que quanto mais baixo for o nível de LDL-C alcançado, menor será o risco de futuros eventos cardiovasculares – sem que os níveis muito baixos de LDL-C representem um risco acrescido. Portanto, a directriz defende uma modificação lipídica consistente e eficiente com o objectivo de níveis muito baixos de LDL-C.
A prevenção como indicação principal
A principal indicação para o tratamento da dislipidemia é a prevenção das doenças cardiovasculares ateroscleróticas. A terapia é também indicada em doentes com doença coronária. A redução do colesterol LDL em doentes com CHD está associada a um abrandamento da aterosclerose e a uma redução dos eventos cardiovasculares e da mortalidade.
As intervenções não relacionadas com a droga incluem o ajustamento dietético, redução do peso, exercício físico regular e cessação do tabaco e do álcool. Farmacologicamente, estão disponíveis estatinas (por exemplo atorvastatina, lovastatina, pravastatina), inibidores de reabsorção do colesterol (ezetimibe), ligantes ácidos biliares (colestiramina, colestipol) e inibidores PCSK9 (por exemplo evolocumab, alirocumab). Para atingir o nível de risco individual, devem ser utilizadas estatinas de alta potência até à dose mais elevada tolerada em primeira instância. Se os valores-alvo não forem atingidos pela utilização de uma estatina, recomenda-se uma combinação de estatina e ezetimibe. Se este regime de tratamento ainda não for suficiente para um risco elevado ou muito elevado, a adição adicional de um inibidor PCSK9 é concebível (Tab. 2) [4].
Embora as estatinas sejam geralmente muito bem toleradas, podem ter efeitos adversos tais como sintomas musculares, efeitos negativos no fígado e rins, um risco ligeiramente aumentado de diabetes mellitus e osteoporose. Deve também ter-se em mente que a maioria das preparações são metabolizadas através das isoenzimas CYP3A4 e CYP2C9 do sistema de citocromo P450. Portanto, podem ocorrer interacções com sumo de toranja ou substâncias activas tais como fibratos, ciclosporina ou inibidores de protease HIV/hepatite C.
Literatura:
- Ference BA, Ginsburg HN, Graham I, et al: As lipoproteínas de baixa densidade causam doenças cardiovasculares ateroscleróticas. Evidências de estudos genéticos, epidemiológicos eclínicos. Uma declaração de consenso do Painel de Consenso da Sociedade Europeia de Aterosclerose. Eur Heart J 2017; 38: 2459-2472.
- Boekholdt SM, HovinghGK, Mora S, et al: níveis muito baixos de lipoproteínas aterogénicas e o risco de eventos cardiovasculares: uma meta-análise de ensaios de estatinas. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 485-494.
- www.amboss.com/de/wissen/Lipidsenker (último acesso em 24.02.2020)
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al: 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020; 41(1): 111-188.
CARDIOVASC 2020; 19(1): 20-21
