Princípio da redução de danos para o tabaco: Uma verdadeira alternativa ou um penso de janela?

As doenças relacionadas com o tabagismo estão entre os maiores problemas de saúde do século XXI. Estima-se que cerca de mil milhões de pessoas morrerão devido às consequências do consumo de tabaco até 2099 [1]. Os cuidados de saúde preventivos estão activos, estão a ser desenvolvidas campanhas contra o tabagismo – e, no entanto, muitas ainda não conseguem escapar a isso. Entretanto, foram desenvolvidas alternativas ao cigarro clássico. Poderiam eles ser a solução?

A nicotina é uma substância psicoactiva responsável por tornar os cigarros viciantes. Uma estratégia de redução de danos para os fumadores é mudar para um serviço alternativo de entrega de nicotina. Estes incluem produtos tais como tabaco sem fumo, cigarros electrónicos ou produtos de tabaco aquecidos. Para os fumadores de cigarros convencionais, isto significa substituir um produto muito nocivo por um muito menos nocivo.

Esta forma de substituição não é uma ideia nova, mas já é conhecida há muito tempo ao lidar com outros intoxicantes e substâncias viciantes, tendo sido provada em alguns casos. A Suíça ocupa uma posição de topo numa comparação europeia no que diz respeito a medidas de redução de danos. Estão disponíveis várias opções, tais como terapias de substituição, troca de seringas e check-ups de drogas. Assim, o número de mortes relacionadas com drogas foi grandemente reduzido nos últimos 20 anos (Fig. 1) [2].

Orientar o princípio da redução de danos

Enquanto as terapias de substituição de opiáceos, como a administração de metadona, só são oferecidas a toxicodependentes com um risco muito elevado e são acompanhadas por profissionais médicos, as alternativas que contêm nicotina ao fumo clássico são produtos de massa para consumo. Na maioria dos países, são de fácil acesso para a população em geral. Enquanto a prevalência média do uso de opiáceos entre adultos é estimada em 0,4% da população da UE, quase 20% dos europeus adultos são fumadores [3,4]. Na Suíça, a situação é ainda pior: cerca de 33% de todos os homens fumam, e entre as mulheres é quase 25%, embora seja do conhecimento geral que fumar é prejudicial para a saúde. Quase 15% de todas as mortes neste país são causadas por doenças relacionadas com o tabaco.

Em 2003, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estipulou no Artigo 5.3 da Convenção-Quadro para a Luta Antitabaco (CQLA) que a política de saúde deveria ser protegida dos interesses comerciais da indústria tabaqueira [5]. Até agora, tudo bem. Mas esta abordagem, que é compreensível e compreensível no seu cerne, foi alargada em 2008. Agora, segundo o Princípio 1, existe um conflito fundamental e irreconciliável entre os interesses da indústria tabaqueira e os da política de saúde. Pelo contrário, isto significa que tudo o que é do interesse das empresas tabaqueiras é mau para a saúde pública. Uma asserção expressa como facto e verdade vinculativa para o futuro. Assim, o âmbito da CQCT foi consideravelmente alargado sem ter em conta possíveis consequências negativas. Pois os objectivos do controlo do tabaco mudaram certamente com o advento de produtos alternativos de nicotina sem combustão – do combate às consequências do tabagismo para uma oposição de princípio ao uso de nicotina per se. Isto cria conflitos. Os científicos também, como demonstram os debates muito controversos e não raras vezes acalorados.

Redução de danos sim, e-cigarettes não – a OMS em conflito

A Organização Mundial de Saúde (OMS) defende claramente a redução de danos nos seus estatutos. No entanto, ela vê produtos alternativos de nicotina sem combustão como nocivos para a saúde. Na sua recente declaração, observa que ainda não existem dados suficientes para compreender a gama de efeitos na saúde dos produtos alternativos à nicotina [6]. No entanto, a OMS postula que as provas relativas a produtos químicos nocivos na maioria dos sistemas electrónicos de fornecimento de nicotina são claras. Por conseguinte, estão associados a um risco acrescido de doença cardiovascular e de doença pulmonar. A abordagem mais segura, disse ele, é evitar o uso tanto de produtos do tabaco como de produtos alternativos à nicotina.

A OMS também vê um desenvolvimento particularmente preocupante na crescente utilização de cigarros electrónicos por crianças e adolescentes em alguns países. Há cada vez mais provas de que os adolescentes nunca fumadores que utilizam cigarros electrónicos correm o dobro do risco de se virarem para os cigarros mais tarde na vida. Além disso, a OMS observa que a exposição de crianças e adolescentes à nicotina pode ter um efeito duradouro e nocivo no desenvolvimento do cérebro.

Posição do ERS

O Comité de Controlo do Tabaco (TCC) da Sociedade Respiratória Europeia (ERS) publicou em Maio de 2019 um documento de posição sobre o consumo de tabaco e a redução de danos, apresentando sete argumentos para que uma estratégia de redução de danos não seja utilizada como estratégia de base populacional no controlo do tabaco. Entre outras coisas, a comissão considerou que os fornecedores de produtos alternativos de nicotina afirmam falsamente que os fumadores não podem ou geralmente não querem deixar de fumar. Na realidade, a maioria dos fumadores quer deixar de fumar. De acordo com o ERS, a maioria dos que conseguiram fazê-lo desistiram por vontade própria, sem o uso de terapia de substituição da nicotina (NRT) ou de um medicamento para deixar de fumar.

Além disso, o ERS afirma que os pressupostos e alegações de que os produtos alternativos de nicotina que não são de combustão são altamente eficazes, uma vez que os auxiliares de cessação do tabagismo são falsos ou não documentados, bem como os pressupostos de que os produtos alternativos de nicotina são geralmente inofensivos ou alegações de que a propagação do tabaco não pode ser controlada com outras estratégias.

Em vez disso, o ERS destaca o controlo do tabaco como um dos maiores sucessos em matéria de saúde pública. Os países com forte controlo do tabaco mostraram uma diminuição significativa na prevalência do tabagismo. A segurança e eficácia dos produtos alternativos de nicotina como instrumento de cessação do tabagismo não foi provada, o que torna a propagação destes produtos a não fumadores anteriores ainda mais alarmante. A utilização das alternativas deve ser reservada aos fumadores pesados com elevado risco sanitário. No entanto, não poderia ser uma estratégia baseada na população.

Embora o ERS endosse produtos de substituição de nicotina aprovados pela FDA (adesivos, sprays, etc.), aconselha os médicos a não recomendarem produtos alternativos de nicotina sem combustão aos seus pacientes fumadores. Isto contradiz o Juramento Hipocrático, sobre o qual um médico jura defender certos padrões éticos e “não fazer mal” [7].

E-cigarette 95% menos prejudicial de acordo com o relatório de peritos britânicos

O ERS foi, assim, ao encontro de um certo número de peritos que têm uma opinião contrária. É verdade que não se sabe muito sobre as consequências a longo prazo da utilização de produtos alternativos de nicotina. Isto deve-se sobretudo ao facto de muitos produtos só terem estado no mercado durante um curto período de tempo. Contudo, um relatório de peritos independentes para a autoridade sanitária britânica PHE concluiu em 2015 que os cigarros electrónicos poderiam ser até 95% menos nocivos do que os cigarros convencionais [8]. Uma comparação directa com cigarros convencionais mostra também que os novos produtos alternativos de nicotina são significativamente menos nocivos sem combustão (Fig. 2) . Em princípio, não é a nicotina em si que constitui o problema, mas os produtos químicos nocivos e potencialmente nocivos que são produzidos principalmente durante o processo de combustão do tabaco [9–11]. Os produtos alternativos de nicotina aquecem apenas os ingredientes, reduzindo maciçamente as substâncias potencialmente tóxicas no aerossol [12].

Novas provas sugerem que os fumadores que utilizam cigarros electrónicos e recebem apoio adicional dos seus centros locais de acolhimento para combater a toxicodependência atingem algumas das taxas mais elevadas de abandono escolar. Os cigarros electrónicos não são completamente isentos de riscos, mas produzem apenas uma fracção do dano em comparação com o fumo. Os cigarros electrónicos não foram observados para minar a diminuição das taxas de tabagismo em Inglaterra. Em vez disso, verificou-se que eram outro meio de deixar de fumar (Tab. 1).

O modelismo não atrai os jovens

O Plano de Controlo do Tabaco do Governo Inglês declara que a PHE deve actualizar anualmente o relatório sobre o uso de cigarros electrónicos e outros novos sistemas de entrega de nicotina até ao final de 2022. O relatório mais recente foi publicado em Março de 2020 e centra-se principalmente no vaping [13]. De acordo com isto, os números relativos ao uso do vaping entre os jovens mostram que estes são principalmente jovens que já fumaram cigarros convencionais. Em contraste, menos de 1% dos jovens que nunca fumaram são vapers. Não foi possível registar um forte aumento na prevalência de vaping. Em contraste, a prevalência do tabagismo entre os jovens de 11 a 15 anos mais de metade diminuiu entre 2009 (11%) e 2018 (5%) e tem-se mantido relativamente estável desde então.

Na Alemanha, observações semelhantes poderiam também ser feitas com os aquecedores de tabaco. O Centro Federal de Educação para a Saúde declarou num relatório de investigação recentemente publicado que a experiência com o uso de aquecedores de tabaco entre os jovens é comparativamente baixa, com 0,5%. Em termos de consumo nos últimos 30 dias, isto dificilmente desempenhou um papel (0,1%) [14].

Isto apoia os dados recolhidos pela Addiction Switzerland em 2019. Concluem que menos de 2% dos rapazes e raparigas com 15 anos de idade utilizaram aquecedores de tabaco pelo menos uma vez nas suas vidas anteriores. E apenas alguns deles afirmaram que foi este o caso nos últimos 30 dias. No entanto, a grande maioria dos jovens entre os 13 e os 15 anos de idade não usa aquecedores de tabaco ou nem sequer os conhece [15,16].

A actual Cochrane Review vê benefícios com e-cigarettes

Peritos da Universidade de Oxford publicaram uma revisão recente que analisou todos os dados disponíveis até Janeiro de 2020 [17]. Foram identificados 50 estudos que examinaram o efeito dos cigarros electrónicos na abstinência de nicotina num total de 12 430 indivíduos. O ponto final primário foi pelo menos seis meses de abstinência de nicotina e efeitos secundários graves. Os parâmetros secundários foram definidos como alterações na pressão arterial, ritmo cardíaco e saturação de oxigénio, por exemplo. Mostrou que mais participantes deixaram de fumar com líquidos contendo nicotina do que com produtos de substituição de nicotina. O risco de efeitos secundários era comparável, embora aqui os dados mostrem provas bastante baixas. O inquérito concluiu que 100 pessoas que utilizaram cigarros electrónicos de nicotina para deixar de fumar tiveram 10 vezes mais sucesso em comparação com apenas seis em cada 100 pessoas que utilizaram a terapia de substituição de nicotina ou cigarros electrónicos sem nicotina, ou quatro em cada 100 pessoas que não tinham ou tinham apenas apoio comportamental. Os peritos recomendam estudos a longo prazo para verificar estes resultados, especialmente com os mais recentes produtos alternativos de nicotina.

E-cigarettes não culpados pela doença do vaping americano

Na América, os relatos de doenças por vezes ameaçadoras de vida associadas à utilização de cigarros electrónicos aumentaram no ano passado. Estas incluíam doenças pulmonares com aumento da dispneia, tosse e dores no peito. Também se falou de problemas gastrointestinais, febre e perda de peso. As queixas, apelidadas de doença do vapor, levaram à respiração artificial em cada terceira pessoa afectada. Entretanto, foi possível provar que a maioria das pessoas afectadas tinha consumido líquidos adquiridos ilicitamente no mercado negro que foram enriquecidos com óleo THC. A isto tinha sido adicionado acetato de vitamina E para o esticar, o qual é, em última análise, responsabilizado pelas queixas. A Food and Drug Administration (FDA) alertou então os consumidores contra a compra desses produtos ilegais [18].

Em contraste, a FDA já reconheceu um esquentador de tabaco THS 2.2 (comercializado como IQOS) como adequado para a protecção da saúde pública e aprovou-o para comercialização em Abril de 2019. Em Julho de 2020, este aquecedor de tabaco foi então também aprovado como um produto de tabaco com risco modificado nos EUA, com base, entre outras coisas, num processo de revisão de 3 anos. Isto permite à FDA comunicar aos fumadores adultos que este aquecedor de tabaco reduz significativamente a exposição do organismo a substâncias químicas nocivas ou potencialmente nocivas quando totalmente trocado. A obrigação de vigilância e estudos pós-comercialização também faz parte da decisão da FDA de determinar o impacto na percepção, comportamento e saúde dos consumidores e, mais importante ainda, de verificar a correcção da decisão [19].

A Suíça está disposta a desbravar novos caminhos

Na Suíça, a Federation of Addiction Professionals, uma federação das três associações de dependência Fachverband Sucht, Groupement Romand d’Etudes des Addictions (GREA) e Ticino Addiction, já apelou a uma mudança de rumo na política de tabaco suíça em 2017. Os cigarros electrónicos devem portanto ser reconhecidos como um instrumento eficaz de redução de danos, uma vez que vaporizar é melhor do que queimar.

Desde a Primavera de 2018, é permitido vender líquidos contendo nicotina para cigarros electrónicos na Suíça. Vários produtores salientaram desde o início que os jovens não eram um grupo-alvo e acordaram logo numa mesa redonda sobre regulamentos para a protecção de menores. Os signatários comprometeram-se assim a não fornecer produtos alternativos de nicotina sem combustão a pessoas com menos de 18 anos. O Serviço Federal de Segurança Alimentar e Veterinária (FSVO), que é responsável pelos cigarros electrónicos na Suíça, congratulou-se com este acordo.

No início de 2019, teve início no cantão de Solothurn um projecto-piloto que oferece apoio activo sob a forma de cigarros electrónicos aos fumadores que queiram acabar com o hábito do tabaco: A “Suchthilfe Ost” distribui gratuitamente as alternativas àqueles que desejam deixar de fumar durante um período inicial de 18 meses. Para tal, os fumadores só têm de concordar em ser acompanhados e apoiados por conselheiros. Os participantes devem pagar para que o líquido seja evaporado eles próprios.

O “Addiction Support East” está convencido dos benefícios do projecto. No seu relatório anual, concordam com as seguintes declarações: Para a saúde, o abandono consistente do tabagismo é a melhor de todas as medidas. A mudança para e-cigarettes não deve ser vendida como uma “alternativa saudável”. No entanto, pode ser recomendado pelo que é: a alternativa menos prejudicial – e como um passo possível e decisivo para acabar com o vício do cigarro [20].

Redução de danos no fogo cruzado de diferentes instituições

Para além da Cochrane Review, foram publicados vários outros estudos que concluem recomendar a mudança completa para cigarros electrónicos e aquecedores de tabaco para cessação em termos do princípio da redução de danos [21–22]. Além disso, um estudo publicado em 2019 no NEJM indicou que os cigarros electrónicos são também significativamente mais eficazes do que a terapia de substituição de nicotina para deixar de fumar [23].

Mas nem todos os peritos partilham este ponto de vista. Antes de mais, a falta de experiência a longo prazo é denunciada. Este parecer é realizado, por exemplo, pela Sociedade Respiratória Europeia (ERS) ou pela Sociedade Alemã de Pneumologia e Medicina Respiratória (DGP) [24].

A Task Force do Colégio Americano de Cardiologia (ACC), por outro lado, tem uma visão ligeiramente mais diferenciada. Ela sublinha também que a utilização de ambos os produtos deve ser evitada. Mas também certifica que os produtos alternativos de nicotina têm o potencial de grande benefício público se ajudarem os fumadores a deixar de fumar cigarros convencionais. Em particular, os fumadores que não querem ou não podem deixar de fumar com os tratamentos actuais (Fig. 3).

Actualmente não é claro quais são as consequências da utilização de um cigarro electrónico ou de um aquecedor de tabaco durante muitos anos para o organismo humano e se este consumo é de facto menos nocivo do que o dos cigarros convencionais a longo prazo. Coloca-se a questão de saber se os novos produtos alternativos de nicotina sem combustão devem, portanto, ser recusados aos fumadores ou se já devem ser aceites agora no âmbito do princípio da redução de danos?

Literatura:

1. Um Relatório do Cirurgião Geral: Como o Fumo do Tabaco Causa a Doença 2010. A Biologia e a Base Comportamental da Doença Atribuível ao Fumo. In: Helath USDo, Human S, eds. Gabinete do Surgeon General, Rockville MD: Serviço de Saúde Pública 2010.
2. www.infodrog.ch/files/content/schadensminderung_de/international/2019.05_faktenblatt_stand-der-schadensminderung-in-der-schweiz.pdf (último acesso 06.11.2020)
3. Relatório Europeu sobre a Droga 2017. Prevalência e tendências do consumo de drogas. Utilizadores de opiáceos de alto risco: a heroína ainda domina. www.emcdda.europa.eu/publications/edr/trends-developments/2017/html/prevalence-trends/high-riskopioid-users_en: Observatório Europeu da Droga e da Toxicodependência; [acedido em 01.10. 2018.
4. Estatísticas de consumo do tabaco. https://ec.europa.eu/eurostat/statisticsexplained/index.php/Tobacco_consumption_statistics: Eurostat. Estatísticas Explicadas; [actualizado 24.09.2018. acedido a 01.10. 2018.
5. https://tobaccoreporter.com/2020/11/01/the-irreconcilable-conflict-principle/ (último acesso 11.11.2020)
6. www.who.int/news/item/05-02-2020-e-cigarettes-are-harmful-to-health (último acesso 08.11.2020)
7. Pisinger C, Dagli E, et al: ERS e redução dos danos causados pelo tabaco. Eur Respir J 2019; 54: 1902009; doi: 10.1183/13993003.02009-2019.
8. McNeill A, et al: E-cigarettes: an evidence update Um relatório encomendado pela Public Health England 2015; https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/733022/Ecigarettes_an_evidence_update_A_report_commissioned_by_Public_Health_England_FINAL.pdf
9. www.pharmazeutische-zeitung.de/ausgabe-302015/die-seele-raucht-mit/ (último acesso 04.08.2020)
10. www.health.govt.nz/publication/chemicalconstituents-cigarettes-and-cigarette-smoke-prioritiesharm-reduction (última vez que foi acedido em 05.08.2020)
11. Schmeltz I, Schlotzhauer WS: Benzo[a]pireno, Fenóis e outros produtos da pirólise do aditivo do cigarro, (d,l)-Menthol. Natureza 1968; 219: 370-371.
12. Margham J, McAdam K, Forster M, et al.: Chemical Composition of Aerosol from an E-Cigarette: A Quantitative Comparison with Cigarette Smoke (Composição Química do Aerossol a partir de um Cigarro Electrónico: Uma Comparação Quantitativa com o Fumo do Cigarro). Chem Res Toxicol. 2016; 29(10): 1662-1678.
13. McNeill A, et al: Vaping in England: an evidence update including mental health and pregnancy, Março de 2020: um relatório encomendado pela Public Health England 2015; https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/869401/Vaping_in_England_evidence_update_March_2020.pdf
14. www.bzga.de/fileadmin/user_upload/PDF/studien/Drogenaffinitaet_Jugendlicher_2019_Basisbericht.pdf (último acesso em 12.11.2020)
15. www.hbsc.ch/pdf/hbsc_bibliographie_342.pdf (último acesso 11.11.2020)
16. https://shop.addictionsuisse.ch/de/schule/33-47-alles-klar-hbsc-2018.html (último acesso 11.11.2020)
17. Hartmann-Boyce J, et al: Cochrane Database Syst Rev 220; 10:CD010216.
18. Doenças de moldagem: os consumidores podem ajudar a proteger-se evitando o Tetrahydrocannabinol (THC) – Contendo produtos de moldagem, FDA 06.09.2019
19. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-authorizes-marketing-iqos-tobacco-heating-system-reduced-exposure-information (último acesso 11.11.2020)
20. https://suchthilfe-ost.ch/media/SHO_Jahresbericht_2019_web2.pdf (acessado pela última vez em 12.11.2020) Deutsches Krebsforschungszentrum (2020): E-cigarettes e aquecedores de tabaco – uma visão geral. www.dkfz.de/de/tabakkontrolle/download/Publikationen/sonstVeroeffentlichungen/2020_E-Zigaretten-und-Tabakerhitzer-Ueberblick.pdf
21. Stöver H, et al.: (2020) Neue Wege zur Eindämmung des Rauchens: Tabakkonsum & Schadensminimierung (“Tobacco Harm Reduction”). www.frankfurt-university.de/fileadmin/standard/Hoch-schule/Fachbereich_4/Forschung/ISFF/Veranstaltungen/Webinar_E-Zigaretten_2020/Positionspapier_E-Zigarette_final_12102020.pdf
22. Hering T: E-cigarettes – fiasco toxicológico ou melhor do que não fumar? Internista 2020; 61: 634-643
23. Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, et al: A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy. NEJM 2019; 380: 629-637
24. https://pneumologie.de/fileadmin/user_upload/Aktuelles/2020-11-02_DGP_Stellungnahme_Tabakentwoehnung_mit_E-Zigarette.pdf (último acesso 08.11.2020)
25. Abrams DB, Glasser AM, Pearson JL, et al: Harm Minimization and Tobacco Control: Reframing Societal Views of Nicotine Use to Rapidly Save Lives. Annu. Rev. Saúde Pública 2018. 39: 193-213.
26. Britton J, George J, Bauld L, et al: Uma abordagem racional aos cigarros electrónicos – desafiando a política da ERS sobre a redução dos danos causados pelo tabaco. Eur Respir J 2020; no prelo (Disponível em: https://doi.org/10.1183/13993003.00166-2020).
27. Força Tarefa do Colégio Americano de Cardiologia. 2018 Decisão do Consenso de Peritos do ACCTratamento da Cessação do Tabaco. JAAC 2018; 72(25): 3332-3336.

PRÁTICA DO GP 2020; 15(11): 32-35