A dispneia é um sintoma comum com um amplo diagnóstico diferencial. Outros exames instrumentais devem ser planeados com base na história médica e clínica. O conhecimento do mecanismo exacto é a base para uma terapia adequada.
A dispneia é um sintoma muito comum na prática clínica diária com um amplo diagnóstico diferencial. O presente artigo destina-se a demonstrar os princípios gerais da avaliação da dispneia em ambulatório, embora devido ao seu âmbito limitado, deva ser dispensada uma discussão detalhada de quadros clínicos individuais. A avaliação da dispneia aguda na ala de emergência também não é abordada.
Causas da dispneia
A disneia é a sensação de respiração difícil/incomfortável. Os mecanismos exactos que medeiam esta sensação ainda não são conhecidos em todos os detalhes. No entanto, é importante perceber que a dispneia é subjectiva e as limitações e patologias a ela associadas podem variar muito. O quadro 1 lista algumas causas comuns de dispneia. A questão chave na avaliação é sempre “coração ou pulmões?”. As modalidades básicas de diagnóstico são discutidas abaixo, com padrões típicos resumidos em cada caso no quadro 1.
História médica
Uma anamnese cuidadosa é o pré-requisito indispensável para a subsequente selecção e prioritização dos exames instrumentais. No entanto, deve ser dito antecipadamente que a anamnese e o exame clínico não são normalmente suficientes para um diagnóstico diferenciado que permita determinar a terapia. Por um lado, a história médica deve identificar factores predisponentes para certos quadros clínicos potencialmente associados à dispneia (por exemplo, álcool: cardiomiopatia; nicotina: doença coronária, DPOC; agricultura: pulmão do agricultor; terapia com antraciclina: cardiomiopatia; tuberculose: Pneumopatia, mas também constrição pericárdica, etc.) ou detectar a presença de uma doença anteriormente assintomática ou de outra forma sintomática (por exemplo, doença coronária, episódios anteriores de fibrilação atrial, DPOC conhecida mas previamente bem controlada, etc.). Por outro lado, os aspectos característicos dos sintomas (duração da existência, em repouso/em stress, sob que stress, sintomas/circunstâncias associadas, estímulos, influência favorável, etc.) devem ser trabalhados. A dispneia no esforço e a intolerância ao desempenho são sintomas principais de dispneia relacionada com o coração (insuficiência cardíaca no sentido mais amplo), mas não são específicos. A dispneia pulmonar (por exemplo, no contexto de pneumopatia intersticial ou mesmo de doença pulmonar obstrutiva) ou a anemia grave podem apresentar-se de forma muito semelhante. Episódios anteriores de insuficiência cardíaca e dispneia nocturna paroxística tornam a insuficiência cardíaca relativamente provável. O edema, por outro lado, não é específico e pode ser uma expressão de insuficiência cardíaca, mas também de insuficiência venosa crónica ou uma consequência de terapia medicamentosa (por exemplo, amlodipina). O débito, o assobio respiratório e a cianose e/ou a utilização de músculos respiratórios auxiliares observados pelos familiares são mais indicativos de doença pulmonar. Os sintomas adicionais visíveis (diarreia, perda de peso, sudação, fezes negras, sangue nas fezes, etc.) devem fazer pensar em causas mais raras de dispneia (por exemplo, hipertireose, anemia). A dispneia episódica, especialmente em repouso, combinada com uma boa tolerância ao exercício é suspeita para um distúrbio de ansiedade/hiperventilação. No entanto, uma conclusão precipitada sem uma anamnese prolongada e certos exames instrumentais é perigosa, uma vez que, por exemplo, a taquicardia supraventricular paroxística não se pode apresentar raramente como dispneia e mal-estar (com ou sem palpitações) em repouso.
Exame clínico
O exame clínico pode fornecer indicações, mas também pode permanecer improdutivo, o que não exclui uma causa somática relevante da dispneia. Um terceiro som cardíaco (uma expressão de aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo) e veias jugulares (aumento da pressão atrial direita) têm uma especificidade relativamente alta para a insuficiência cardíaca, mas estão frequentemente ausentes ou não podem ser identificadas. Só o edema é um achado muito pouco específico e deve ser avaliado juntamente com as veias do pescoço. No ambiente ambulatorial, os pacientes raramente se apresentam com descompensação óbvia, e os resultados clínicos são muitas vezes discretos. A auscultação do coração e dos pulmões pode indicar vício valvular e várias patologias pulmonares (tab. 1) . Uma arritmia absoluta indica geralmente fibrilação atrial, que é geralmente uma expressão de doença cardíaca subjacente e não ocorre isoladamente. Uma medição dos parâmetros vitais (tensão arterial de ambos os lados, frequência cardíaca, saturação de oxigénio) é sempre parte da avaliação. Taquipneia, taquicardia, cianose, redução da saturação de oxigénio (cuidado: medições incorrectas no verniz das unhas) são sempre indicações de um problema pulmonar ou cardíaco significativo e devem ser rapidamente esclarecidas. A hipertensão arterial por si só não explica a dispneia, mas pode orientar outras etapas de diagnóstico (ECG, ecocardiografia).
ECG
Deve ser feito um ECG a cada paciente que seja considerado como tendo um problema cardíaco. Um ECG completamente normal torna a insuficiência cardíaca relativamente improvável, mas não a exclui definitivamente. Um ECG patológico (raios Q, distúrbios de repolarização, bloqueio de ramo esquerdo, sinais de hipertrofia, fibrilação atrial) num doente sintomático sugere uma causa cardíaca e deve ser esclarecida com ecocardiografia. Os doentes com doença pulmonar avançada e/ou hipertensão pulmonar também têm frequentemente um ECG patológico devido à tensão do coração direito. Em pacientes jovens, é preciso estar atento às variações da norma neste grupo etário (por exemplo, aumento da descarga do segmento ST na parede torácica nos condutores <40 anos).
Raio-x do tórax
Uma radiografia torácica de pé em dois planos também faz parte do trabalho em cada paciente com dispneia. Os sinais de hipertensão venosa pulmonar e/ou cardiomegalia apoiam fortemente o diagnóstico de insuficiência cardíaca. A ausência de cardiomegalia reduz a probabilidade de insuficiência cardíaca para cerca de um terço, mas não a exclui. A radiografia do tórax pode dar pistas para a etiologia da insuficiência cardíaca (calcificações da válvula aórtica ou do pericárdio). Na doença pulmonar avançada, a radiografia do tórax é sempre anormal e será frequentemente suplementada por uma tomografia computorizada. Uma efusão pleural pode ser facilmente visualizada e o raio-X dará muitas vezes, mas nem sempre, pistas à etiologia (insuficiência cardíaca, doença tumoral).
Testes laboratoriais
Deve ser retirado um conjunto de testes laboratoriais padrão a todos os doentes com dispneia inexplicada. Os valores normais de hemoglobina, creatinina e hormona estimulante da tiróide (TSH) podem excluir diagnósticos diferenciais importantes. Além disso, o conhecimento dos electrólitos, da função renal e hepática, bem como da coagulação sanguínea/contagem de plaquetas é um pré-requisito para estabelecer várias medidas medicinais e para realizar diagnósticos invasivos.
A medição do “peptídeo natriurético do tipo B” (BNP) ou N-terminal-proBNP (NT-proBNP) é estabelecida na avaliação da dispneia aguda na ala de emergência. Há menos dados disponíveis para pacientes ambulatórios menos sintomáticos, mas a medição também é recomendada por analogia. A grande força dos péptidos natriuréticos é a exclusão da insuficiência cardíaca a níveis muito baixos (BNP <35 ng/l, NT-proBNP <125 ng/l; note-se que os valores de corte são inferiores aos dos cortes para a dispneia aguda no departamento de emergência) (Fig. 1) [1]. Se BNP ou NT-proBNP forem significativamente elevados (BNP >300 ng/l, NT-proBNP >1000 ng/l), alguma forma de insuficiência cardíaca é muito provável. No entanto, a ecocardiografia é então obrigatória para que o mecanismo da insuficiência cardíaca possa ser detectado, uma vez que isto é crucial para a gestão. Deve-se notar que o BNP é um marcador semi-quantitativo não específico de “stress cardíaco” e que o BNP também pode ser elevado, por exemplo, em doenças pulmonares com tensão cardíaca direita e hipertensão pulmonar. Além disso, vários factores não cardíacos influenciam o BNP em circulação, cujo conhecimento é importante para a interpretação (tab. 2).
Função pulmonar e análise de gases sanguíneos
A espirometria pode ser executada em muitas práticas de cuidados primários. Esta é a medição dos chamados volumes pulmonares dinâmicos, principalmente a capacidade do primeiro segundo (FEV1) e a capacidade vital forçada (FVC). O quociente entre VEF1 e CVF, a chamada relação VEF1/CVF, é também de importância decisiva. Este último deve geralmente ser superior a 70%. Valores mais baixos significam evidência de obstrução brônquica com uma diminuição simultânea do VEF1 abaixo de 80% da norma. A perturbação ventilatória restritiva pode ser suspeita, mas não diagnosticada com certeza, com base em CVF restrita. Um diagnóstico definitivo de restrição requer a medição da capacidade pulmonar total (TLC), que pode ser determinada numa pletismografia corporal. Para além das doenças da estrutura pulmonar, as pneumopatias intersticiais, um derrame pleural de grande volume pode também manifestar-se numa desordem de ventilação restritiva. Outra modalidade é testar a troca de gás através da medição da capacidade de difusão de CO Uma baixa capacidade de difusão de CO com espirometria normal concorrente e pletismografia corporal é tipicamente observada em pacientes com hipertensão arterial pulmonar. A análise dos gases sanguíneos arteriais indica a gravidade de um distúrbio ventilatório e/ou de difusão em doentes com doença pulmonar e pode fornecer provas de hiperventilação crónica em casos pouco claros.
Estas investigações permitem tirar conclusões básicas sobre a patologia subjacente da dispneia. Em combinação com diagnósticos de desempenho (espiroergometria), imagens especificamente seleccionadas (principalmente tomografia computorizada) ou, se necessário, métodos de diagnóstico invasivos (broncoscopia), o diagnóstico pode assim ser feito. Contudo, também podem ocorrer anomalias na função pulmonar em doentes com dispneia cardíaca. Os doentes com insuficiência cardíaca mostram frequentemente obstrução na função pulmonar devido a edema intersticial. Em pacientes com derrame pleural, por outro lado, é de esperar uma redução das capacidades vitais e de primeiro segundo.
Ecocardiografia
A ecocardiografia é a investigação chave em doentes com dispneia e possível doença cardíaca. De acordo com as recomendações actuais, a ecocardiografia deve ser realizada se houver indicações de possível insuficiência cardíaca a partir da história, exame clínico ou ECG (pelo menos um pouco anormal/sugestiva; Fig. 1) . De acordo com as directrizes actuais, a ecocardiografia pode ser dispensada se BNP<35 ng/l ou NT-proBNP <125 ng/l. Como foi dito acima, o papel do BNP/NT-proBNP está menos bem estabelecido para o ambulatório do que para a dispneia aguda no departamento de emergência, e consequentemente a ecocardiografia pode ser realizada directamente. É importante compreender que o diagnóstico de insuficiência cardíaca não pode ser feito de forma puramente clínica. De acordo com a definição actual, a prova aparativa de disfunção cardíaca é decisiva [1]. A disneia na insuficiência cardíaca resulta provavelmente do aumento da pressão atrial esquerda com aumento da pressão da cunha da artéria pulmonar (PAWP) e edema intersticial. A Figura 2 mostra esquematicamente que perturbações/”obstruções” a diferentes níveis da circulação podem levar a um aumento da pressão atrial esquerda/PAWP. No caso de viciação valvular grave e/ou fração de ejeção ventricular esquerda gravemente comprometida (FEVE) ou o quadro clássico de hipertensão pulmonar, o mecanismo de dispneia ou o diagnóstico de insuficiência cardíaca é relativamente óbvio. O diagnóstico de insuficiência cardíaca com FEVE preservada permanece muito difícil, pois nesta constelação deve ser provado que a pressão atrial esquerda é elevada em repouso e/ou em esforço apesar da FEVE normal e explica os sintomas [2]. A ecocardiografia define o curso para exames posteriores (angiografia coronária, cateter cardíaco direito, ressonância magnética cardíaca) e o início da terapia.
Espiroergometria
Os estudos da função cardíaca e pulmonar em repouso discutidos acima nem sempre permitem chegar a uma conclusão clara sobre o mecanismo da dispneia ao esforço. Muitas vezes são levantadas descobertas anormais (por exemplo, função diastólica do VE, VEF1 moderadamente restrito), cujo significado funcional permanece pouco claro, e/ou diferentes patologias estão presentes e o problema principal permanece pouco claro. Nesta situação, a espiroergometria é um exame muito útil. Para além dos aspectos da “ergometria normal” (isquemia, competência cronotrópica, comportamento da tensão arterial), a espiroergometria pode, grosso modo, diferenciar entre uma troca ventilatória/gás (doenças pulmonares) e uma limitação cardio-circulatória (doenças cardíacas, mas também falta de formação) (esquematicamente mostrada na figura 3) e assim revelar o mecanismo relevante para a limitação de desempenho.
Para uma discussão mais detalhada, consulte por favor outro artigo [3]. No entanto, o princípio do exame deve ser brevemente delineado, pois é útil para considerações fisiopatológicas: durante a ergometria, a absorção de oxigénio (VO2) é medida continuamente, juntamente com a ventilação,produção de CO2, frequência cardíaca e frequência respiratória. De interesse é a capacidade de desempenho, expressa como VO2 máximo (“pico VO2“), uma vez que um valor reduzido com um esforço adequado pode documentar que existe efectivamente uma deficiência de desempenho objectivável. O “pico VO2” é o produto do débito cardíaco e da diferença no teor de oxigénio entre o sangue arterial e venoso, ou seja, a quantidade de oxigénio que pode ser extraído do sangue pela “periferia” (músculos, órgãos). Como mostra a figura 3, o transporte e a utilização de oxigénio podem ser impedidos em diferentes fases. Um esgotamento da reserva respiratória estimado com base no VEF1 indica uma limitação ventilatória, uma dessaturação, uma forma de perturbação das trocas gasosas, um pulso de oxigénio baixo (“pico VO2” dividido pelo ritmo cardíaco máximo), um baixo volume de AVC (portanto, uma disfunção cardíaca) e/ou uma captação deficiente de O2 pelos músculos (geralmente uma falta de treino).
Mensagens Take-Home
- A dispneia é um sintoma comum com um amplo diagnóstico diferencial.
- Uma cuidadosa anamnese e exame clínico são a base para a selecção e prioritização de outros exames aparativos.
- ECG, radiografia do tórax, espirometria e testes laboratoriais definem o curso para exames adicionais (ecocardiografia, pletismografia corporal, tomografia computorizada, etc.).
- O diagnóstico puramente clínico de insuficiência cardíaca ou pneumopatia não é correcto. O conhecimento do mecanismo exacto é a base para uma terapia adequada.
Literatura:
- Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Desenvolvido com a contribuição especial da Associação da Insuficiência Cardíaca (HFA) do CES. Eur Heart J 2016; 37(27): 2129-2200.
- Maeder MT, et al.: Insuficiência cardíaca com função de bomba ventricular esquerda preservada (HFpEF) – Actualizar diagnóstico e terapia. Info@herz+gefäss 2017; 7(4): 4-7.
- Maeder MT: Importância da espiroergometria no diagnóstico da dispneia de esforço. Therapeutische Umschau 2009; 66(9): 665-669.
CARDIOVASC 2017; 16(4): 13-20
