Problemas e oportunidades em terapia examinados em mais pormenor

Uma das decisões mais importantes que deve tomar no início de um mieloma sintomático é a terapêutica adequada. Embora ainda não curáveis, há uma série de boas opções que podem atrasar a progressão. Com base na investigação intensiva e numa melhor compreensão da fisiopatologia, as opções de tratamento eficazes poderiam ser acrescentadas à quimioterapia.

Nem todos os mielomas múltiplos requerem tratamento desde o início. Se ainda não houver sinais clínicos, o paciente pode primeiro ser acompanhado de perto e observado. No entanto, assim que as alterações ósseas se tornam visíveis, por exemplo, é indicado um tratamento eficaz. Uma doença sintomática está presente se, por exemplo, os critérios CRAB estiverem preenchidos:

C = aumento da concentração de cálcio no sangue (hipercalcémia),

R = Disfunção renal (insuficiência renal),

A = anemia,

B = Destruição óssea (Tabela 1) .

A esperança média de vida dos doentes com mieloma múltiplo recentemente diagnosticado é de 5 anos. O estadiamento e a classificação prognóstica são essenciais para decidir sobre um regime de tratamento adequado. O objetivo é melhorar os sintomas do mieloma múltiplo, reduzir a proteína M e controlar a doença.

Concentre-se na gestão do tratamento

As diferentes abordagens terapêuticas baseiam-se na quimioterapia convencional, na quimioterapia de alta dose com transplante autólogo de células estaminais sanguíneas e em substâncias mais recentes. Para obter o maior efeito possível contra as células tumorais durante a quimioterapia e, ao mesmo tempo, reduzir os efeitos secundários, são frequentemente utilizadas combinações de medicamentos citostáticos com efeitos diferentes. No entanto, se possível, deve recorrer-se à quimioterapia de alta dose com transplante autólogo de células estaminais. Este procedimento é atualmente o procedimento padrão para pacientes até cerca de 70 anos de idade. Em 20-60% das pessoas afectadas, é possível obter uma remissão completa desta forma, que pode durar vários anos. O sucesso depende também da escolha do tratamento antes e depois da quimioterapia propriamente dita. Uma combinação das duas classes de substâncias mais importantes, os inibidores do proteassoma e os imunomoduladores, parece ser promissora para este fim.

Estabelecido e eficaz

A talidomida, o bortezomib e a lenalidomida já provaram o seu valor no tratamento do mieloma múltiplo em regimes terapêuticos múltiplos, embora atualmente a talidomida só raramente seja utilizada. Como inibidor do proteasoma, o bortezomib tem uma alta taxa de resposta na terapia primária e de recaída. Bloqueia, nomeadamente, a ativação de certas vias de sinalização e de mecanismos de reparação do ADN na célula do mieloma, de modo a que a resistência das células aos medicamentos citostáticos possa ser ultrapassada. O bortezomib é frequentemente utilizado como uma combinação tripla com dexametasona e ciclofosfamida (VCD), por exemplo. A lenalidomida pertence ao grupo dos imunomoduladores. Impede a libertação de substâncias pró-inflamatórias e aumenta a produção de substâncias anti-inflamatórias.

Tratamento seguro também para pacientes idosos

Para o tratamento de doentes idosos com mais de 70 anos de idade ou com muitas comorbilidades, a única opção durante muito tempo foi a terapêutica combinada de melfalano e prednisona (MP). Foi então conseguida uma melhoria significativa da eficácia com a adição de bortezomib. Em comparação com a MP, a combinação MPV conduziu a uma melhoria significativa do prognóstico dos doentes afectados. Os resultados actuais sugerem que uma extensão deste regime de tratamento para incluir um anticorpo dirigido contra a molécula CD38 poderia levar a uma melhoria adicional dos resultados da terapia. A terapia com células CAR-T e anticorpos biespecíficos activadores de células T de várias formas biológicas também tem um grande potencial.

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