É difícil imaginar um desporto em que o pé não desempenhe um papel central; nenhuma parte do corpo é utilizada para tantos fins diferentes como o pé humano. No uso desportivo, é um amortecedor, alavanca de locomoção, órgão rudimentar de aperto e ferramenta para trabalhar com o objecto desportivo ou mesmo com o adversário. A utilização constante e variada e o ambiente húmido muitas vezes promovido pelo calçado ou por salas húmidas partilhadas tornam o pé susceptível tanto a micoses de várias manifestações como a lesões, agudas ou crónicas, a todos os seus componentes anatómicos.
Danos por sobrecarga
As lesões de uso excessivo na zona do pé são provavelmente muito mais frequentes do que as lesões agudas, mas estatisticamente registadas muito piores. Também aqui, o foco está nas lesões mais comuns. Entre as dores nos calcanhares adultos (talalgia), a chamada fascite plantar é provavelmente a mais elevada, pelo menos em termos de frequência nas práticas de cuidados primários. Estima-se que 1/10 pessoas são afectadas durante a sua vida. Embora as pessoas com excesso de peso e as que têm de ficar de pé durante longos períodos sejam particularmente afectadas, há também inúmeros corredores que sofrem desta desordem. A fascite plantar é uma irritação da fixação do calcâneo da placa tendinosa no lado medial inferior do pé, que pode levar a dores crónicas no lado interior do calcanhar. Em linguagem comum, chama-se frequentemente um esporão de calcanhar.
A radiografia lateral do pé mostra o esporão calcâneo associado à fáscia plantar, mas é importante lembrar que existem esporões de calcanhar sem dor, e dores de calcanhar sem esporão. No entanto, esta calcificação visível na radiografia prova a sobrecarga na área acima mencionada. O diagnóstico de dor no calcanhar é relativamente fácil de fazer, com um historial bastante apagado o paciente mostra com bastante precisão onde se encontra o problema. A dor é frequentemente descrita como progressiva, pior de manhã ao levantar-se, exacerbada por esforço (corrida, desporto) ou em pé por longos períodos. Uma forte pressão sobre a base da aponeurose plantar desperta a dor descrita. Um exame atento pode revelar um “encurtamento” dos músculos da barriga da perna, por vezes com dor que irradia distalmente. Neste caso, toda a fáscia deve ser palpada e se se suspeitar da doença de Ledderhose (fibromatose da fáscia plantar), devem ser iniciados mais esclarecimentos. O diagnóstico diferencial deve considerar dor radicular em S1, radiação espondilartrófica e uma fractura de tensão do calcâneo. Medidas complementares de diagnóstico (raio-X) raramente são necessárias em primeira instância.
A terapia é quase sempre conservadora. A nossa experiência favorece a terapia local com ondas de choque, sempre em combinação com um programa de alongamento dos músculos da barriga da perna. É crucial cuidar de todo o sistema sobrecarregado da perna inferior, precisamente com exercícios de alongamento dos músculos da panturrilha, mas também com a ginástica dos pés no sentido mais lato. Outra medida simples que pode ser realizada pelo próprio paciente é o chamado “rollout”: a sola do pé deve ser rolada diariamente e intensamente sobre uma bola de golfe. Os calços de silicone são também frequentemente recomendados, mas na nossa opinião não fazem mal nenhum! Em casos muito teimosos, a infiltração local com esteróides ou PRP (Platelet Rich Plasma) pode ser realizada. Mais recentemente, uma injecção com toxina botulínica tem sido descrita como útil. Há também relatos sobre os efeitos positivos da radioterapia.
Doença de Sever
Um quadro clínico relativamente semelhante afecta os atletas mais jovens em crescimento. Esta dor no calcanhar é ligeiramente menos localizada do que a fascite plantar, normalmente os doentes queixam-se de dor em toda a circunferência posterior do calcâneo. Clinicamente, há uma dor na pressão ao agarrar o fórceps. Nesses casos, a apófise do calcanhar, doença de Sever, deve ser considerada. Vemos este quadro clínico com bastante frequência no contexto de um intenso esforço atlético no início do surto de crescimento pré-púbere. Parece-nos que as superfícies dos campos desportivos sintéticos têm um efeito favorável.
O diagnóstico é feito principalmente clinicamente com a dor de pressão no calcanhar acima descrita. O exame de raio-X serve para excluir outras causas, pelo que não é necessariamente necessário de imediato. Qualquer fragmentação da apófise é ainda visível após os sintomas terem desaparecido, e pode também ocorrer em crianças totalmente livres de sintomas. Um exame de ressonância magnética parece ser um pouco mais preciso, mas quase nada muda em termos de terapia.
O tratamento é semelhante ao da dor no calcanhar dos adultos, com modulação das tensões, exercícios de alongamento e também terapia de ondas de choque, embora esta técnica não seja realmente indicada nos adolescentes. Experiências favoráveis com este método noutro, Osgood-Schlatter apophysitis, levaram os médicos a tentar o mesmo na doença de Sever, com efeitos positivos semelhantes.
Metatarsalgia da Morton
Outra condição comum do pé é a metatarsalgia de Morton. Se Morton foi realmente o primeiro a descrever esta patologia é contestado, mas o termo metatarsa é de qualquer forma absolutamente correcto: este quadro clínico relativamente comum é um doloroso problema de antepé. Omitimos deliberadamente os termos frequentemente citados neuroma ou neurinoma de Morton, uma vez que são histologicamente incorrectos. A causa subjacente da doença é provavelmente a fibrose perineural induzida mecanicamente dos nervos intermetatársicos, predominantemente no espaço 2-3 e ainda mais frequentemente 3-4. Típico para o quadro clínico é a radiação da dor nos dedos dos pés. Os espaços intermetatarsal são estreitos e esta falta de espaço pode ser exacerbada por uma forma oca ou de pé de jogo ou calçado apertado.
O diagnóstico da metatarsalgia de Morton é feito de forma puramente clínica, com uma típica dor de pressão dorsoplantar retrocapital, bem como um “clique” entre as cabeças metatársicas (o chamado clique Mulder) e por vezes com o “sinal de vitória”, uma abertura em forma de V entre os dedos dos pés.
O tratamento consiste geralmente num suporte de retrocapital ortopédico (por exemplo, palmilha Metaflex da Scholl), uma injecção (do lado dorsal) no espaço doloroso, classicamente com um corticosteróide ou, como descrito recentemente, com toxina botulínica. Não é raro, no entanto, a cirurgia ser chamada para ajudar a descomprimir o espaço, muitas vezes por meio de neurectomia. Hoje em dia, existem técnicas minimamente invasivas que simplificaram significativamente o procedimento (técnica EDIN). A anestesia normalmente permanente do dedo do pé não é perturbadora.
Em geral, a metatarsalgia da Morton é sobrediagnosticada. Deve lembrar-se que existem inúmeras outras causas de dores nos pés anteriores (transferência das forças de carga para os raios laterais em hallux valgus, metatarsos muito longos, martelos, instabilidades metatarso-falângicas, músculos encurtados dos bezerros, pé oco, necrose óssea asséptica Morbus Köhler-Freiberg, etc.). Portanto (mais uma vez) é necessária uma clarificação limpa [5]!
Fadiga fracturada
As fracturas por fadiga foram descritas já em 1855, no contexto do diagnóstico de uma fractura em marcha por Herr Breithaupt, um médico militar. Nas estatísticas globais de acidentes, estas fracturas por stress ocupam apenas um lugar modesto em termos de frequência, mas no desporto, especialmente na corrida e nas atletas femininas, é essencial pensar neste diagnóstico no caso de queixas do pé (e da perna). É bastante comum nesta área. Uma fractura por fadiga é uma ruptura completa ou incompleta na continuidade óssea que ocorreu sem trauma significativo. (No entanto, pode ser segurado como acidente e interpretado como lesão corporal acidental). Na região do pé, as fracturas por stress podem ser encontradas principalmente no calcâneo, no os naviculare e na metatarsália. Neste último, as fracturas de eixo devem ser distinguidas das fracturas próximas da base, porque o seu tratamento pode ser diferente consoante a sua localização. Basicamente, uma fractura por stress ocorre quando existe uma desadequação entre a carga e a capacidade de suporte de carga do osso. As causas mais comuns de redução da capacidade de suportar peso incluem desalinhamentos axiais das pernas e dos pés, desalinhamentos rotacionais externos das ancas, pés dobrados, pés chatos e também pés de brincadeira. Não é raro encontrar mudanças na rotina de treino, novos sapatos desportivos, mudança de técnica (mudança para corrida com os pés anteriores) ou uma superfície de treino desconhecida como causa.
Os sintomas desta condição de uso excessivo são principalmente dor, que geralmente ocorre de forma insidiosa, principalmente durante o esforço, e normalmente desaparece em repouso. Clinicamente, a área danificada é sensível à pressão. Raramente ocorrem vermelhidão e inchaço. O diagnóstico definitivo é feito por imagem, embora na fase inicial o raio-X muitas vezes não mostre nada. A ressonância magnética é o instrumento de diagnóstico de eleição, o cintigrama já não é comum, a sonografia precisa de muita experiência.
Para a terapia, é importante distinguir entre as chamadas fracturas de “baixo risco” e de “alto risco”. A fractura do escafóide e as da base metatarso (II e V) mostram um processo lento de cura (até seis meses) e são propensas a complicações. Em alguns casos, a fixação cirúrgica com parafusos é, portanto, inevitável. As fracturas dos ossos de sesamoide na região metatarso-falângica I também são consideradas “fracturas de alto risco”, um diagnóstico bastante subtil. Em contraste, as “fracturas de baixo risco” mostram uma tendência de cura relativamente rápida (seis semanas), sem complicações significativas. Podem, portanto, ser geralmente tratados de forma conservadora com relativo alívio (treino de substituição, eventualmente endurecimento da sola durante quatro semanas, depois aumento progressivo da carga até à carga máxima, “regresso ao desporto” após seis semanas). No entanto, uma procura séria da causa (metabolismo ósseo, distúrbios alimentares, distúrbios hormonais, etc.) é absolutamente essencial.
Para além desta selecção de patologias do pé que podem estar presentes em doentes atléticos, existem inúmeras outras, tais como a tendinopatia, especialmente do tendão tibial anterior, que imita uma dor semelhante à osteoartrite do meio do pé; ou a tendinopatia tibial posterior com dor e inchaço mediano entre o maléolo medial e o os naviculare, para citar apenas duas.
Conclusão
A descoberta desta variedade de queixas de pés é classicamente precedida por uma história cuidadosa e um exame ainda mais cuidadoso. Este último deve necessariamente ter lugar descalço, comparando ambos os lados, em pé, a pé e sem carga. A palpação de todas as estruturas é demorada mas inevitável. Não se pode excluir que muitas vezes seja dedicado muito pouco tempo a este passo essencial. O exame do calçado também faz parte da avaliação clínica completa do pé de um atleta deficiente. Só tendo em conta todos os factores é que se podem prescrever os exames adicionais apropriados (imagem, corrida e análise de marcha) de forma direccionada.
Devido à posição central do pé em quase todos os desportos, muito mais cuidado deve também ser tomado pelo atleta com este instrumento de trabalho capital. Isto exigiria treino qualificado na selecção de sapatos, cuidados com os pés, ginástica de pés, etc.
Literatura:
5 Petri GJ, Ferrera A: Neuroma di Morton. Tribuna Medica Ticinese 2016; 78-80.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(12): 4-5
