Como sintoma de muitas doenças dermatológicas, mas também internas, o prurido crónico representa um desafio para os dermatologistas, bem como para os prestadores de cuidados primários. Sobre o diagnóstico e terapia desta doença comum.
O prurido crónico é definido como comichão que persiste durante mais de seis semanas. O prurido crónico afecta cerca de 14-17% da população e é uma das 50 doenças mais significativas a nível mundial. Para os doentes afectados, representa um grande fardo com uma grave restrição da qualidade de vida, e para o médico assistente é um desafio diagnóstico e terapêutico [1].
Os processos neurofisiológicos em prurido crónico não são totalmente compreendidos. A maior parte das vezes, não existe um gatilho único e claramente definível. Pelo contrário, o prurido crónico surge de uma interacção complexa entre queratinócitos, células imunitárias na pele e o sistema nervoso periférico e central. Esta interacção é mediada por uma variedade de mediadores tais como a substância P e as interleucinas (IL) IL-4, IL-13 e IL-31, que actuam nos receptores das células alvo correspondentes [2]. As células imunitárias da pele envolvidas, que desempenham um papel especial na comichão em doenças inflamatórias crónicas da pele, incluem mastócitos e granulócitos eosinófilos. Estas células parecem acumular-se na pele em particular na proximidade topográfica das fibras nervosas periféricas na dermatite atópica. Os mastócitos secretam outros mediadores para além da conhecida histamina, o que pode levar à activação e mesmo à hiperplasia das fibras nervosas periféricas e assim desencadear comichão. Os granulócitos eosinófilos libertam mediadores semelhantes aos mastócitos e podem assim também contribuir para a comichão em doenças inflamatórias crónicas da pele. Recentemente, foi demonstrado que os granulócitos eosinófilos libertam IL-31, o que aumenta o crescimento das fibras nervosas periféricas, possivelmente promovendo a comichão [3].
O prurido crónico é um sintoma frequente de numerosas doenças dermatológicas e internas. Uma vez que este artigo se destina a um amplo espectro de especialistas, desde médicos de cuidados primários a dermatologistas, o prurido em doenças internas ou sistémicas comuns, bem como exemplificado por uma doença cutânea crónica comum, nomeadamente a dermatite atópica, será discutido a seguir.
Prurido crónico em doenças internas
Como se mostra no quadro 1, as doenças renais, hepatobiliares e hemato-oncológicas são as doenças sistémicas mais comuns que podem ser associadas ao prurido crónico. No início, os pacientes sofrem geralmente de comichão sem alterações cutâneas, pelo que esta forma é tipicamente chamada “prurido sobre pele não inflamatória” (anteriormente chamado “prurido seno material”, embora este termo já não deva ser utilizado). No decurso da doença, o coçar constante causa as florescências secundárias típicas do prurido, tais como escoriações, por vezes com crosta, mudanças de pigmento, cicatrizes e muitas vezes também nódulos prurigo.
Prurido em doença renal
O prurido nefrogénico ocorre tipicamente em doentes com insuficiência renal crónica, enquanto os doentes com insuficiência renal aguda ou doença renal sem função renal reduzida não têm geralmente prurido. Até 50% de todos os doentes que necessitam de diálise queixam-se de prurido. Metade dos doentes relatam prurido em todo o corpo, enquanto que os restantes doentes são sobretudo afectados na cabeça ou nas costas [4]. O mecanismo exacto que conduz ao prurido na insuficiência renal crónica permanece pouco claro. Diferentes factores parecem desempenhar um papel, tais como a secura da pele e os danos às fibras nervosas causados pela insuficiência renal, bem como o aumento da libertação de mediadores conhecidos da comichão, tais como a substância P.
Não há nenhuma terapia para o prurido nefrogénico que seja geralmente reconhecida como eficaz. A base de cada terapia antiprurítica deve ser a re-gordura consistente da pele. Além disso, os corticosteróides, o inibidor de calcineurina tacrolimus ou capsaicina (um extracto da malagueta) são frequentemente aplicados topicamente. Isto leva frequentemente ao sucesso com pacientes moderadamente afectados e a uma utilização regular. A terapêutica sistémica comummente utilizada são os bloqueadores dos canais de cálcio gabapentina e pré-gabalina [4]. Uma revisão recentemente publicada confirma mais uma vez o bom sucesso terapêutico da fototerapia e da fotochemoterapia para a comichão crónica nas doenças de pele internas e inflamatórias [5]. Finalmente, o prurido nefrogénico melhora geralmente quando a própria insuficiência renal crónica é tratada com sucesso, por exemplo, através de um transplante renal.
Prurido nas doenças hepatobiliares
Uma variedade de doenças do sistema hepático e dos canais biliares pode ser associada ao prurido crónico (Quadro 1) . A frequência dos doentes afectados com prurido varia muito dependendo da doença e varia entre 15% dos doentes com hepatite C crónica e 100% de todos os doentes com colestase de gravidez. O prurido pode frequentemente ser generalizado, mas geralmente afecta as extremidades e as palmas das mãos e das plantas dos pés. Tal como no caso do prurido nefrogénico, os mecanismos patogénicos que levam ao prurido não foram conclusivamente esclarecidos.
A base da terapia é o tratamento da doença subjacente, o que, se possível, pode levar a uma melhoria da comichão muito rapidamente. Se isto não for possível ou só for possível com dificuldade, tal como na colestase intra-hepática, o ácido ursodeoxicólico é muito frequentemente utilizado. Isto funciona bem para a colestase gestacional, mas é frequentemente insuficiente para outras formas de colestase, tais como a colestase biliar primária ou a colestase esclerosante primária. Muitas revisões recomendam o uso de colestiramina, rifampicina, naltrexona ou sertralina [6].
Pruritus em doenças oncológicas
Cerca de 5-7% de todos os doentes com prurido crónico sofrem de uma doença oncológica. As doenças hematológicas oncológicas são particularmente dignas de nota neste contexto. Um exemplo típico é a policitemia vera, uma doença mieloproliferativa em que as três séries de células sanguíneas se multiplicam, especialmente os eritrócitos. Por exemplo, até dois terços de todos os pacientes com policitemia vera sofrem de prurido crónico, especialmente após contacto com água (prurido aquagenico). Numa outra doença hemato-oncológica, nomeadamente a doença de Hodgkin, um linfoma de células B, até metade dos doentes desenvolvem prurido, alguns dos quais é agonizante. Na maior parte das vezes, a pele dos pacientes afectados é clinicamente completamente inconspícua. O aparecimento do prurido pode preceder a manifestação real de uma nova doença de Hodgkin por anos, mas também pode anunciar a recorrência de uma doença de Hodgkin conhecida. Por conseguinte, os doentes com prurido crónico causalmente inexplicável devem ser submetidos a um rastreio hemato-oncológico regular. Para o tratamento do prurido crónico em doenças hemato-oncológicas, a doença subjacente deve ser tratada por um lado, e recomenda-se também a gabapentina e a pregabalina, bem como o ácido acetilsalicílico ou mirtazapina.
Além das doenças hemato-oncológicas, tumores sólidos de qualquer origem raramente podem ser a causa de prurido crónico. As correlações fisiopatológicas não são claras, mas o tratamento de escolha aqui é especialmente o tratamento da malignidade subjacente.
Prurido crónico em doenças inflamatórias da pele. Exemplo: Neurodermatites
A neurodermatite é uma doença crónica caracterizada por eczema cutâneo com prurido [7]. A dermatite atópica é uma condição de pele muito comum que afecta 15-30% das crianças e até 10% dos adultos. A neurodermatite tem tipicamente um curso de recaída, com fases de eczema e comichão alternando com períodos de frequentemente completa ausência de sintomas. Os gatilhos para surtos de doenças variam de paciente para paciente, mas muitas vezes incluem irritação mecânica, como o atrito do vestuário, suor e, claro, negligência da terapia. Ainda mais do que o eczema recorrente, a comichão muitas vezes maciça tem um impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes com neurodermatite. O prurido é geralmente pior à noite, levando assim a perturbações do sono com problemas de concentração e desempenho reduzido durante o dia até a estados de stress psicológico.
A terapia mais importante para a dermatite atópica e o prurido a ela associado é a relubrificação consistente, diária e geralmente vitalícia de toda a pele [8]. Todos os pacientes com neurodermatite devem ser instruídos no uso correcto desta terapia básica pelo seu médico assistente. O creme deve ser aplicado duas vezes por dia de manhã e à noite. O creme é aplicado desde a cabeça, de cima para baixo, até aos pés. Todas as partes do corpo devem ser cremosas, mesmo a pele sem eczemas e sem cicatrizes. As áreas da pele com eczema visível e/ou comichão existente devem ser cremadas com um creme anti-inflamatório ou pomada 15-30 minutos após a terapia de hidratação. Para este fim estão disponíveis preparações com esteróides ou inibidores de calcineurina tópica sem esteróides. Os esteróides são utilizados uma vez por dia. Devem ser utilizados esteróides modernos, duplo-esterificados. Os inibidores tópicos de calcineurina devem ser aplicados duas vezes por dia, mas são mais fracos no seu efeito do que a maioria dos esteróides [8]. Além disso, a terapia UV é uma opção de tratamento muito eficaz tanto para o eczema como para o prurido.
Novas terapias para prurido crónico
Recentemente, o antagonista do receptor IL-4/IL-13 Dupilumab tornou-se disponível como a primeira biologia eficaz para o tratamento da dermatite atópica. Muitos pacientes referem uma melhoria acentuada do prurido mesmo antes do eczema melhorar. Outros anticorpos que demonstraram eficácia contra o prurido em doenças inflamatórias da pele em ensaios clínicos são dirigidos contra a IL-31 e a IL-17. A terapêutica com potencial promissor são as pequenas moléculas crisaborol e tofaticinibe, das quais o crisaborol foi recentemente aprovado para o tratamento tópico da dermatite atópica nos EUA. Outra opção terapêutica do futuro poderia ser os antagonistas dos receptores de neuroquinina, que impedem a libertação da substância P e também parecem ser eficazes no prurido causado por doenças sistémicas. Em qualquer caso, outras terapias inovadoras serão testadas nos próximos anos, pelo menos em ensaios clínicos.
Literatura:
- Steinke S, et al: Humanistic burden of chronic pruritus in patients with inflammatory dermatoses: Results of the European Academy of Dermatology and Venereology Network on Assessment of Severity and Burden of Pruritus (PruNet) cross-sectional trial. J Am Acad Dermatol 2018; 79(3): 457-463.e5. Epub 2018/08/19. doi: 10.1016/j.jaad.2018.04.044.
- Mollanazar NK, Smith PK, Yosipovitch G: Mediadores do Prurido Crónico em Dermatite Atópica: Como tirar a comichão? Clin Rev Allergy Immunol 2016; 51(3): 263-292. Epub 2015/05/02. doi: 10.1007/s12016-015-8488-5.
- Feld M, et al: A citocina associada ao prurido e ao TH2 IL-31 promove o crescimento de nervos sensoriais. J Allergy Clin Immunol 2016; 138(2): 500-508.e24. Epub 2016/05/24. doi: 10.1016/j.jaci.2016.02.020.
- Malekmakan L, et al: Tratamentos de prurido urémico: Uma revisão sistemática. Dermatol Ther 2018:e12683. Epub 2018/08/25. doi: 10.1111/dth.12683.
- Legat FJ: Importância da fototerapia no tratamento do prurido crónico. Dermatologista 2018. Epub 2018/07/15. doi: 10.1007/s00105-018-4229-z.
- Mittal A: Gestão da coceira colestática. Curr Probl Dermatol 2016; 50: 142-148. Epub 2016/09/01. doi: 10.1159/000446057.
- Bieber T: Dermatite atópica. N Engl J Med 2008; 358(14): 1483-1494. doi: 10.1056/NEJMra074081.
- Ring J, et al: Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; 26(8): 1045-1060. Epub 2012/07/19. doi: 10.1111/j.1468-3083.2012.04635.x.
- Kremer AE, Mettang T (2016). Prurido em doenças sistémicas. Comum e raro. Der Hautarzt 2016; 67(8): 606-614.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA EM 2018; 28(5): 10-13
