Quais são as opções cirúrgicas?

A doença biliar benigna mais comum, colecistolitíase, pode causar inflamação aguda e crónica da vesícula biliar e obstrução biliar. O padrão de ouro terapêutico é a colecistectomia laparoscópica. Existem técnicas cirúrgicas inovadoras com benefícios decisivos para o paciente.

Para além da história detalhada da dor, o questionamento centra-se ainda na presença de sinais de inflamação (febre, calafrios) e colestase (fezes pálidas, urina escura, comichão, amarelecimento da esclerose ou pele). Se a dor local pode ser desencadeada com uma leve pressão sobre o fundo da vesícula biliar seguida de inspiração profunda, está presente um sinal positivo de Murphy.

A vesícula biliar indolor e palpável com icterícia indica uma obstrução dos canais biliares relacionada com tumores (sinal de Courvoisier). Dor de pressão no hipocôndrio direito com aumento de temperatura ou peritonismo local são expressões de um processo inflamatório da vesícula biliar. As típicas colangite aguda são icterícia, dor abdominal superior direita e febre (tríade Charcot).

Exame laboratorial

Os diagnósticos laboratoriais pré-operatórios específicos incluem:

• Enzimas de colestase como a fosfatase alcalina (AP), a gama-glutamil transpeptidase (γ-GT)
• Bilirubin
• Aspartato aminotransferase (ASAT)
• Alanine aminotransferase (ALAT)
• Lipase
• Coagulação
• Pequenos glóbulos vermelhos

Diagnóstico por imagem

O método de escolha para o diagnóstico da doença da vesícula biliar é a sonografia transabdominal. A sensibilidade para cálculos na vesícula biliar é superior a 95%. A sonografia é também adequada para avaliar os canais biliares e é utilizada para diagnóstico diferencial. Se houver suspeita clínica e sonográfica de um tumor, deve ser encomendada uma TC de meio de contraste. O MRCP tem a maior sensibilidade em casos de detecção incerta de pedras, suspeita de concreções biliares ou anomalias nas condutas biliares [1].

Diagnósticos diferenciais

Os diagnósticos diferenciais mais importantes são:

• Doença da úlcera
• Nefrolitíase
• Pancreatite
• Apendicite e tumores do cólon direito
• Dores torácicas disseminadas devido a pleurisia basal ou enfarte da parede posterior.

Para além da história médica, os resultados clínicos e laboratoriais e a sonografia abdominal por um examinador experiente são importantes para o diagnóstico. Se houver uma suspeita específica, uma gastroscopia ou colonoscopia deve ser realizada pré-operatoriamente.

Procedimento terapêutico

Terapia conservadora: A terapia conservadora das cólicas biliares é por meio de restrição alimentar (apenas chá ou água) e analgesia espasmódica (N-butylscopolamina, metamizol sódio).
Os picos de dor podem ser tratados com opiáceos. Os anti-inflamatórios não esteróides (diclofenaco, indometacin) também têm um bom efeito analgésico. Em caso de náuseas e vómitos, é dada terapia de infusão e são administrados antieméticos. Só em casos prolongados é que a terapia é efectuada em regime de internamento.

Os métodos de intervenção para o tratamento não cirúrgico dos cálculos biliares incluem a terapia de lise com ácido ursodeoxicólico para pequenas concreções de colesterol (<5-10 mm) [2]. A indicação é limitada a alguns casos individuais com um risco cirúrgico elevado ou a pedido do paciente. A cirurgia deve ser realizada para cálculos periódicos.

A litotripsia extracorporal por ondas de choque não se revelou bem sucedida na doença dos cálculos biliares devido a altas taxas de recorrência, complicações e um elevado factor tempo-custo.

Terapia cirúrgica: A colecistectomia laparoscópica tem sido o padrão de ouro para o tratamento cirúrgico da doença dos cálculos biliares desde meados da década de 1990. Com o aumento da experiência e melhor equipamento laparoscópico, a indicação de procedimentos minimamente invasivos está a tornar-se mais ampla. Há uma transição suave para a terapia de patologias desafiantes da vesícula biliar e concomitantes surgirais como a obesidade, operações anteriores, restrições cardiopulmonares, coagulopatias e multimorbidades. A remoção da vesícula biliar aberta e conservadora só é efectuada em alguns casos.

As razões mais comuns para a conversão para colecistectomia aberta são:

• Falta de anatomia clara
• Complicações intra-operatórias (hemorragia imparável, fuga de bílis que não pode ser localizada, lesão vascular ou de órgãos)
• Preparação difícil (esclerose atrófica ou colecistite aguda)
• Cirurgião inexperiente.

Indicação e contra-indicação

A indicação para colecistectomia laparoscópica é uma colecistectomia sintomática recorrente ou após colecistelitíase coledolitíase tratada endoscopicamente. Se o paciente desenvolveu pancreatite biliar como parte da remoção do caroço, a colecistectomia deve ser realizada cedo (dentro de uma semana após a recuperação clínica) em pacientes com pancreatite leve [3]. Em contraste, em doentes com pancreatite necrosante grave, a cirurgia só deve ser realizada após a consolidação clínica (no mínimo, após cerca de seis semanas) [4].

De acordo com estudos actuais, a colecistite aguda deve mesmo ser tratada cirurgicamente nas 24 horas seguintes à admissão no hospital [5,6].
Indicações excepcionais em portadores assintomáticos de pedra incluem uma vesícula biliar de porcelana, calcificações de parede irregular (taxa de carcinoma até 7%) e cálculos >3 cm (risco de carcinoma aumentado nove a dez vezes). Se for encontrada a combinação de colecistolitíase e pólipo da vesícula biliar >1 cm, a cirurgia deve ser realizada em qualquer caso, independentemente dos sintomas. Em portadores assintomáticos de pedras, recomenda-se a colecistectomia simultânea durante os principais procedimentos abdominais (gastrectomia, ressecção colorrectal, ressecção hepática) ou como parte da cirurgia bariátrica. O risco de complicações relacionadas com a pedra após uma cirurgia bariátrica malabsorvente/restringente varia entre 10% e 15%. Os doentes após ressecção ileocecal (doença de Crohn), síndrome do intestino curto (perda de ácido biliar, perturbação do metabolismo do cálcio e das gorduras) e nutrição parenteral a longo prazo estão particularmente em risco. A cirurgia profiláctica de portadores assintomáticos de cálculos biliares deve ser realizada antes do transplante cardíaco (tab. 1).

As contra-indicações para o procedimento minimamente invasivo são a suspeita de diagnóstico de “malignidade da vesícula biliar” e a presença de doença séptica grave. A colecistolitíase assintomática não é uma indicação para a remoção da vesícula biliar. O paciente é também considerado como um portador assintomático de pedras se um único episódio de cólica biliar tiver ocorrido há mais de cinco anos. Outras contra-indicações são:

• Colecistectomia profiláctica
• Cirrose hepática (Criança C) ou pontuação MELD >8.

Colecistectomia laparoscópica do procedimento cirúrgico

A remoção da vesícula biliar é realizada na posição supina com as pernas abertas e na posição anti-Trendelenburg a 30°. O cirurgião fica entre as pernas, o assistente fica no lado esquerdo do paciente e a enfermeira instrumentista fica na extremidade do pé (Fig. 1).

O processo técnico é bastante estandardizado:

1. Inserir trocartes: Primeiro, a cavidade abdominal é insuflada com gás CO2 através de uma agulha Veress (capno-peritoneum) e um primeiro trocarte é inserido cegamente através de uma incisão longitudinal de 1,5 cm na lateral do umbigo. Os outros três trocartes são colocados sob visão de câmara e diafanoscopia no epigástrio (trocarte de instrumento de 5 mm), na área do prolongamento esquerdo da linha medioclavicular (trocarte de trabalho de 10 mm) e através do músculo rectus abdominis largura da mão abaixo do arco costal direito (trocarte de trabalho de 5 mm). A triangulação entre a óptica (posição central) e os dois canais de trabalho é crucial (Fig. 2).
2. Ajustar a vesícula biliar: Após a inspecção da cavidade abdominal, a vesícula biliar é ajustada levantando o lóbulo direito do fígado. As aderências existentes devem ser afrouxadas para que a vesícula biliar e o hilo hepático sejam facilmente visíveis. Usando uma pinça de preensão, a vesícula é agarrada na transição do infundíbulo para o corpo e puxada caudalmente e lateralmente. Ao segurar o fígado contra ele, o triângulo Calot estica-se (Fig. 3).
3. Mobilizar o infundibulum: A incisão da cobertura peritoneal junto à parede é feita na superfície anterior visível e depois de dobrada (medial, direcção craniana de tracção) na parede posterior. A mobilização do infundibulum assim conseguida leva a um alargamento do trigonum cystohepaticum.
4. Cortar o ducto cístico e a artéria cística: A dissecação posterior é feita a partir do medial e lateral alternadamente através da mudança da direcção da tracção no infundíbulo mobilizado. O ducto cístico com a sua junção com o ducto hepatocholedochal e a artéria cística estão expostos. Após identificação segura de ambas as estruturas, estas são cortadas entre clips (Fig. 4).
5. Libertar a vesícula biliar: A vesícula biliar é então libertada do seu leito hepático. É importante que a preparação seja efectuada nas camadas correctas, a fim de evitar danificar a parede ou penetrar no parênquima hepático (Fig. 5).
6. Extrair a vesícula biliar: Após hemostasia exacta, a irrigação do abdómen superior direito é efectuada com controlo dos clips e exclusão de uma fuga da bílis. A vesícula biliar é extraída umbilicalmente no saco de salvamento, após dilatação fascial.
7. Remover trocartes e fechar incisões fasciais: Todos os trocartes são retirados sob visão e as incisões fasciais maiores que 5 mm são fechadas com uma sutura. A inserção de um dreno subhepático não é normalmente necessária. As excepções são uma abertura profunda do parênquima hepático com possível fuga da bílis periférica, peritonite biliosa ou um encerramento incerto do ducto cístico.

A colangiografia intra-operatória de rotina não é realizada em paralelo com a colecistectomia. Provavelmente não é útil porque a detecção de pedras de condutas biliares inesperadas é inferior a 4% [7].

Colecistectomia de porta única

Nos últimos anos, graças à tecnologia moderna, tornou-se possível reduzir ainda mais o número de vias de acesso à cavidade abdominal, para que hoje em dia as operações possam ser realizadas através de um único acesso (porto). Esta técnica é chamada de cirurgia uniportátil. Como regra, o acesso à cavidade abdominal é criado através de uma incisão de dois a três centímetros no umbigo e o sistema de porta única é inserido. Graças aos instrumentos especiais, mesmo órgãos completos como a vesícula biliar podem ser removidos através deste acesso único. O que resta é uma cicatriz no umbigo que é pouco visível, mesmo em operações complicadas (Fig. 6).

A técnica de porta única é um método seguro e eficaz para remover a vesícula biliar [8]. Uma meta-análise de ensaios controlados aleatórios não mostrou diferenças nas taxas de complicações, dor pós-operatória e tempo de internamento hospitalar. No entanto, foi encontrada uma diferença significativa no prolongamento do tempo de operação por doze minutos. Em termos de resultado cosmético, os pacientes favoreceram a técnica do porto único [9]. Os resultados estão de acordo com a experiência do nosso centro, onde este método é utilizado regularmente.

Literatura:

1. Lammert F, et al.: Directrizes S3 da Sociedade Alemã de Doenças Digestivas e Metabólicas e da Sociedade Alemã de Cirurgia Visceral sobre o diagnóstico e tratamento de cálculos biliares. Z Gastroenterol 2007; 45: 971-1001.
2. Podda M, et al: Eficácia e segurança de uma combinação de ácido quenodeoxicólico e ácido ursodeoxicólico para dissolução de cálculos biliares: uma comparação apenas com o ácido ursodeoxicólico. Gastroenterologia 1989; 96: 222-229.
3. Da Costa DW, et al: Same-admission versus colecistectomia intervalada para pancreatite ligeira de cálculos biliares (PONCHO): um ensaio multicêntrico randomizado controlado. Lancet 2015; 386: 1261-1268.
4. Nealon WH, Bawduniak J, Walser EM: Tempos apropriados de colecistectomia em pacientes que apresentam pancreatite aguda associada a uma pancreatite aguda com colecções de fluido peripancreático. Ann Surg 2004; 239: 741-749.
5. Banz V, et al: Análise baseada na população de 4113 pacientes com colecistite aguda. Ann Surg 2011; 254: 964-970.
6. Gutt CN, et al: Acute cholecystitis: colecistectomia precoce versus retardada, um ensaio multicêntrico aleatório (estudo ACDC, NCT00447304). Ann Surg 2013; 258: 385-393.
7. Metcalfe MS, et al: O colangiograma laparoscópico intra-operatório é uma questão de rotina? Am J Surg 2004; 187: 475-481.
8. Carus T: Limites e possibilidades da técnica de porta única – adição útil ou “gimmick” cirúrgico? Zentralblatt für Chirurgie 2015; 140(06): 565-567.
9. Zehetner J, et al: colecistectomia laparoscópica de acesso único versus colecistectomia laparosópica clássica: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios controlados aleatorizados. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2013; 23: 235-243.

PRÁTICA DO GP 2017; 12(5): 14-18