No congresso do KHM deste ano, um dos tópicos foi o problema dos riscos cardiovasculares com a pílula contraceptiva combinada. Com base na situação actual da investigação, o PD Dr. Med. Sibil Tschudin, Basileia, referiu-se às possibilidades no esclarecimento preliminar, onde em particular a história familiar, a idade e o consumo de nicotina devem ser tidos em conta. Finalmente, mencionou as vantagens e desvantagens de novas alternativas à contracepção oral combinada (COC).
A pergunta mais frequente da PD Dr. Sibil Tschudin, Chefe do Departamento de Medicina Social Ginecológica e Psicossomática, Basileia, é aquela sobre os riscos da pílula. Mais precisamente, trata-se do risco de trombose com a chamada “contracepção oral combinada” (COC), a pílula combinada. Diferentes gerações podem ser distinguidas aqui, referindo-se à época em que o produto chegou ao mercado. “Suspeita-se que as progestões de terceira geração, em particular, aumentem a probabilidade de trombose”, diz o Dr. Tschudin. “Grandes estudos epidemiológicos confirmam isto. No entanto, é importante ter em mente que se o risco global de trombose for baixo, o aumento do risco é apenas ligeiro. Outros factores desempenham um papel mais importante. Em qualquer caso, a idade, história familiar de doença cardiovascular, consumo de nicotina, peso, IMC e pressão sanguínea devem ser esclarecidos. Nos maiores de 35 anos, é recomendado determinar o estado lipídico, função hepática, glicemia em jejum e hormona estimulante da tiróide (TSH). “Nas mulheres não fumadoras saudáveis sem factores de risco, a administração de baixa dose de COC é possível até aos 50 anos de idade”, salientou o Dr. Tschudin.
Frequência dos eventos cardiovasculares
Segundo a Sociedade Suíça de Ginecologia e Obstetrícia (SGGG), os inibidores da ovulação com acetato de ciproterona (CPA) em particular têm um risco tromboembólico ligeiramente mais elevado do que aqueles com progesterona de segunda geração (especialmente levonorgestrel). As preparações de CPA podem no entanto ser prescritas para sintomas de androgenização que de outra forma não são tratáveis ou são insuficientemente tratáveis, tais como acne grave ou hirsutismo. Naturalmente, apenas após um cuidadoso historial familiar e uma avaliação exacta dos riscos. De acordo com o SGGG, o único desejo de contracepção sem sintomas de androgenização não é uma indicação de inibidores de ovulação com CPA.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) aponta para dois factores adicionais: Globalmente, o risco de trombose venosa aumenta com a idade, mesmo sem a pílula. O uso de nicotina, por outro lado, não exerce influência significativa nem nas mulheres jovens nem nas mais velhas que usam COC. Os números de enfarte do miocárdio, isquémico e insulto hemorrágico são bastante diferentes: também aqui a probabilidade aumenta com a idade. No entanto, se as mulheres que tomam COC são também fumadoras, o risco aumenta significativamente. “Por conseguinte, geralmente não prescrevo COC a mulheres mais velhas que fumam. Os doentes que sofrem de enxaqueca com aura também não devem tomar a pílula”, diz o Dr. Tschudin.
Alternativas ao COC
Além da pílula combinada, existem preparações de progestogénio, tais como a injecção de três meses ou o implante. A desvantagem aqui é que o ciclo não pode ser controlado. “A hemorragia irregular pode tornar-se um problema”, diz o Dr. Tschudin. “Muitas pessoas não gostam de injecções e não têm vontade de ir ao médico de três em três meses”. Além disso, a investigação demonstrou que produtos como o Depoprovera® (DMPA) têm um efeito negativo na densidade óssea, especialmente quando utilizados no início da adolescência. Por conseguinte, o DMPA deve ser prescrito apenas para adultos.
O Implanon®, por outro lado, parece não ter efeito, ou pelo menos um efeito menor, na densidade óssea. Foi recentemente lançado um modelo radiopaco que assegura melhor a inserção correcta graças a um novo aplicador.
Em conclusão, o Dr. Tschudin resumiu mais uma vez os requisitos mais importantes para um contraceptivo: “Deve ser seguro, reversível, ter poucos efeitos secundários, ser seguro, simples, cómodo e barato para as IST”. Novas formas e modos de aplicação oferecem aqui alternativas interessantes. O penso (Evra®) ou o anel vaginal (NuvaRing®), por exemplo, têm a vantagem de funcionar independentemente da absorção gastrointestinal (a maioria dos comprimidos têm lactose). Além disso, não há efeito de primeira passagem com nenhum dos dois.
Fonte: “Contracepção – Aktuelles und Wissenswertes für die Praxis”, seminário na 15ª Conferência de Educação Contínua do Colégio de Clínicos Gerais (KHM), 20-21 de Junho de 2013, Lucerna
