Os marcadores cardíacos estabelecidos BNP, NT-pro-BNP, troponinas e D-dimers são ferramentas de diagnóstico importantes. No entanto, podem ser falso-positivos e assim levar a diagnósticos errados. O Prof. Dr. med. Franz Eberli, Zurique, explicou num seminário no congresso KHM deste ano quando a determinação dos marcadores cardíacos é útil e útil, e onde se situam os seus limites.
Os peptídeos natriuréticos (ANP, BNP, CNP, urodilatina) são muito potentes e têm toda uma gama de tarefas, como por exemplo:
- Natriuresis
- Diurese
- Vasodilatação
- Melhoria da função diastólica (efeito lusitrópico)
- Inibição do sistema RAA (sistema renin-angiotensin-aldosterone)
- Inibição da libertação de endotelina
- Inibição do crescimento de células musculares lisas e células endoteliais
- Inibição da divisão celular.
A clivagem enzimática produz NT-pro-BNP e BNP a partir de pro-BNP, que têm dinâmicas diferentes. O NT-pro-BNP é mais estável e flutua menos do que o BNP, o que o torna mais adequado como parâmetro de progressão. Os níveis de BNP e NT-pro-BNP não são elevados na dispneia não-cardíaca e ajudam assim a distinguir a dispneia cardíaca da não-cardíaca. Além disso, correlacionam-se relativamente bem com a gravidade da insuficiência cardíaca e, juntamente com a clínica, aumentam a precisão do diagnóstico. Relativamente aos valores de regra de entrada e saída, BNP e NT-pro-BNP têm de ser considerados separadamente.
Numa BNP <100 pg/ml de insuficiência cardíaca é improvável, em >400 pg/ml provavelmente. Se os valores estiverem no meio, o diagnóstico é incerto. Ao interpretar os valores, deve-se ter em conta que estes aumentam, por exemplo, na insuficiência renal, mas também após a actividade desportiva (tab. 1) .
“Com um paciente que vem ao seu consultório de bicicleta, não se pode utilizar o BNP. O valor de repouso só é atingido novamente após uma a duas horas”, sublinhou o Prof. Franz Eberli, Zurique.
NT-pro-BNP é mais estável do que BNP, mas tem a desvantagem de os valores normais serem dependentes da idade, ao contrário do BNP. “Isto não é tido em conta nas directrizes do CES nem pelos laboratórios. Com pacientes mais velhos, pode portanto acontecer que o laboratório marque um valor como patológico, embora fosse normal para este grupo etário. Isto é enganador, aqui é preciso ter cuidado”, avisou o Prof. Eberli. “Combine isto com o facto de muitos laboratórios já não determinarem o BNP independente da idade, mas fornecerem automaticamente o NT-pro-BNP quando se encomenda um BNP”. Os valores de entrada e saída de regra de NT-pro-BNP para diferentes grupos etários são mostrados na Figura 1 .
Tem sido sugerido que o tratamento da insuficiência cardíaca deve ser titulado de acordo com os níveis de BNP ou NT-pro-BNP. No entanto, alguns estudos demonstraram entretanto que não é possível obter melhorias relevantes, pelo menos nos pacientes mais velhos, razão pela qual este procedimento não é recomendado.
Em resumo, BNP e NT-pro-BNP são úteis para distinguir a dispneia cardíaca da não-cardíaca e para estimar a extensão da disfunção ventricular esquerda. Contudo, é importante ter em mente que os valores são elevados em insuficiência renal (quanto pior o rim, maiores os valores) e os valores normais de NT-pro-BNP são dependentes da idade (Tab. 2).
Risco de erro de diagnóstico com hs-troponina
As troponinas cardíacas são muito específicas e por isso bons marcadores que são muito úteis na diferenciação entre dor cardíaca e não cardíaca e na estratificação de risco na síndrome coronária aguda (SCA) (Fig. 2, Tab. 3) .
Tal como os peptídeos natriuréticos, as troponinas têm um valor preditivo negativo muito elevado. No entanto, têm uma sensibilidade limitada e só sobem após 4-6 horas, razão pela qual cada vez mais laboratórios determinam agora apenas a hs-troponina mais sensível, que já sobe após 2-3 horas. “Existe apenas um método de medição para hs-troponina, mas também pode ser detectado um nível baixo em praticamente todas as pessoas saudáveis. Portanto, o diagnóstico torna-se mais complicado e há um risco de diagnóstico incorrecto”, diz o Prof. Eberli. Por outro lado, os testes de ponto de tratamento para hs-troponina comummente utilizados nas práticas são muito fiáveis. As troponinas não são adequadas para avaliar a progressão porque têm uma meia-vida de 2-3 dias.
Também deve ser lembrado que as troponinas também podem estar elevadas em danos miocárdicos não isquémicos, tais como miocardite, embolia pulmonar, fibrilação atrial taquicárdica, insuficiência cardíaca aguda, edema pulmonar ou trauma cardíaco, e também em insuficiência renal, neoplasia e rabdomiólise (Tabela 3).
D-dímero – elevado valor preditivo negativo
A sensibilidade e especificidade da avaliação clínica para a suspeita de embolia pulmonar são insuficientes. Aqui, a determinação dos d-dimers pode ser muito útil. Consoante o ensaio, o tempo de determinação varia entre 2 min e >8 hrs, a sensibilidade entre 82% e 95%. “Quanto mais rápido o teste, pior a sensibilidade”, sublinhou o Prof. Eberli. Com os D-dimers, também há muitas outras razões para um aumento para além da embolia pulmonar (outros eventos tromboembólicos, idade >70 anos, insuficiência hepática ou renal, estado inflamatório, stress, esforço físico, procedimentos cirúrgicos, etc.), razão pela qual a especificidade dos D-dimers é baixa, o valor preditivo negativo é baixo, e o D-dimer é baixo.
a probabilidade clínica é muito elevada. Os D-dimers são, portanto, particularmente úteis para excluir com certeza a embolia pulmonar em casos de baixa probabilidade clínica (Tab. 4).
Fonte: “Marcadores cardíacos, quando úteis, quando enganadores?”, Seminário na 15ª Conferência de Educação Contínua do Colégio de Medicina Familiar (KHM), 20-21 de Junho de 2013, Lucerna
