Na terapia anti-hipertensiva na faixa etária superior a 80 anos, é importante pesar o risco e o benefício individualmente e não tratar estritamente de acordo com os valores-alvo. A fragilidade é um conceito importante na prática clínica. Especialmente em pessoas com mais de 80 anos de idade com hipertensão e doenças comórbidas, a redução da pressão arterial baseia-se na condição geral, incluindo quaisquer comorbilidades e polifarmácias. Para além dos resultados empíricos, a experiência clínica médica e a opinião dos pacientes também devem ser tidas em conta.
Pessoas muito idosas e frágeis com multimorbilidade são frequentemente excluídas de grandes ensaios controlados aleatorizados. “Se estes doentes faltam nos estudos, também faltam nas directrizes”, explica o Prof. Sven Streit, Chefe dos Cuidados Primários Interprofissionais, Instituto de Medicina Familiar de Berna, por ocasião do Congresso Médico Virtual Arosa deste ano [1]. Uma comparação de directrizes para o tratamento da hipertensão de diferentes países mostra que as recomendações de valores-alvo de tensão arterial para pessoas com mais de 80 anos de idade são inconsistentes e nem todas as directrizes têm em conta este grupo etário (Tab. 1) . A experiência mostra que a terapia da tensão arterial centrada no doente provou ser bem sucedida nesta subpopulação de hipertensos, diz o Prof. Streit.
Considerar não só a idade biológica, mas também a condição geral
Grandes estudos randomizados sobre o efeito da redução da pressão arterial em pessoas muito idosas são apenas transferíveis para um cenário “do mundo real” numa medida limitada. Por exemplo, o ensaio SPRINT incluiu 2636 doentes com mais de 75 anos de idade, mas a diabetes, a insuficiência cardíaca, a ortostatismo e o historial de AVC estavam entre os critérios de exclusão [2]. No entanto, estas são características do paciente que estão associadas a um risco mais elevado de efeitos secundários, pelo que pesar os benefícios e riscos da terapia anti-hipertensiva é particularmente importante. A este respeito, os resultados deste estudo, que indicam que um valor-alvo sistólico <120 mm Hg* comparado com um valor-alvo sistólico <140 mm Hg*** resultou numa redução de 33% na mortalidade por todas as causas, devem ser vistos de forma crítica. Isto também se aplica aos resultados do estudo HYVET, que investigou a terapia da tensão arterial em doentes com mais de 80 anos de idade. No entanto, devido aos critérios de exclusão, a amostra representa de forma incompleta o conceito de “fragilidade”, que é relevante para os doentes desta faixa etária tratados na clínica do médico de família [3].
* valor efectivamente alcançado = 123 mmHg
** Valor alvo efectivamente alcançado = 135 mm Hg
Estudos de coorte como uma importante fonte de dados
Os estudos de coorte baseados na população, que incluem uma amostra que é mais representativa da população em geral, são portanto uma importante fonte de dados. Uma dessas coortes é a coorte Leiden 85-plus, que incluía 570 residentes de Leiden (NL) com mais de 85 anos de idade [5]. A análise dos dados mostrou, entre outras coisas, que uma tensão arterial sistólica na gama de 120 mmHg alcançada com anti-hipertensivos estava associada a um risco mais elevado de queda em comparação com um valor sistólico de cerca de 140 mmHg. Foi também demonstrado que o risco de perturbações da memória (Mini-Mental-Status-Test, MMSE) foi aumentado ao tomar anti-hipertensivos [5]. Embora os estudos controlados aleatorizados estejam sujeitos a um enviesamento de selecção devido aos critérios de inclusão/exclusão, a falta de aleatorização deve ser tida em conta ao interpretar os resultados dos estudos de coorte.
“Fragilidade” e comorbidades são relevantes para o alvo da tensão arterial
Na rotina diária de um médico de clínica geral, devem ser tidos em conta vários factores no tratamento da hipertensão nos idosos, incluindo doença vascular aterosclerótica avançada, função renal prejudicada, tendência crescente para a hipotensão ortostática, bem como fragilidade e polifarmácia. Especialmente no início da terapia, é aconselhável um acompanhamento atento na prática. Segundo o Prof. Streit [6], o diagnóstico visual ou os procedimentos de intuição ou avaliação, tais como o “up-and-go test”, provaram o seu valor na avaliação da fragilidade dos pacientes.
O quadro 2 mostra indicações de valores-alvo sistólicos em pessoas com mais de 80 anos de idade, tendo em conta a saúde em geral. Esta informação baseia-se numa integração da experiência clínica e do empirismo. De acordo com isto, para um paciente muito saudável deste grupo etário, uma redução da pressão arterial para um valor de <130 mmHg tende a fazer sentido, enquanto que para um paciente frágil do mesmo grupo etário, um valor-alvo de <150 mmHg poderia ser suficiente. O orador utilizou estudos de caso para ilustrar a terapia individualizada da tensão arterial. Considerando que num paciente masculino frágil de 82 anos com várias comorbilidades (diabetes mellitus tipo 2, obesidade, deficiência cognitiva), um valor sistólico alvo na gama de 141-150 mmHg, um valor-alvo na gama 131-140 mmHg é mais apropriado para um doente frágil de 82 anos que, para além da obesidade e da deficiência de cognição, sofreu um AVC há dois anos. mmHg deve ser apontado, explica o orador.
Literatura:
- Disputa S: Mais profunda é sempre melhor? Tratamento de hipertensão em doentes idosos, Prof. Dr. Sven Streit, Ärztekongress Arosa, 26.03.2021
- Williamson JD, et al: Controlo intensivo vs normal da tensão arterial e resultados de doenças cardiovasculares em adultos de >75 anos: um ensaio clínico aleatório. JAMA 2016; 315: 2673-2682. doi: 10.1001/jama.2016.7050.
- Warwick J, et al: Nenhuma prova de que a fragilidade modifica o impacto positivo do tratamento anti-hipertensivo em pessoas muito idosas: uma investigação do impacto da fragilidade sobre o efeito do tratamento no estudo HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET), um ensaio duplo-cego, controlado por placebo, de anti-hipertensivos em pessoas com hipertensão com idade igual ou superior a 80 anos. BMC Med 2015; 13; 78.
- Streit S, et al: Variação nas decisões dos médicos de família sobre o tratamento anti-hipertensivo em indivíduos mais velhos e frágeis em 29 países. BMC Geriatr 2017; 17(1): 93.
- Streit S, et al.: A tensão arterial mais baixa durante o tratamento anti-hipertensivo está associada a uma maior mortalidade por todas as causas e a um declínio cognitivo acelerado na idade mais antiga. Dados do Estudo Leiden 85-plus, Idade e Envelhecimento 2018; 47(4): 545-550.
- Pangilinan J, et al: The Timed Up and Go Test as a Measure of Frailty in Urologic Practice. Urologia 2017; 106: 32-38.
- Sociedade Europeia de Cardiologia: 2018 ESC/ESH Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, www.escardio.org/Guidelines www.escardio.org/Guidelines (último acesso: 23.04.2021)
- Reeve E, et al: Retirada de medicamentos anti-hipertensivos em pessoas idosas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 6, Art. N.º: CD012572.
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(5): 26-27 (publicado 5.5.21, antes da impressão).
