Que esclarecimentos pré-operatórios oferecem valor acrescentado?

Uma avaliação ambulatória precoce antes da cirurgia é benéfica. Isto permite uma avaliação de risco adequada e o planeamento de todo o processo perioperatório pode ser ajustado com vista a um bom desempenho do procedimento. No entanto, exames pré-operatórios desnecessários devem ser evitados, de acordo com a recomendação de várias sociedades profissionais na sequência da campanha “medicina mais inteligente”. O que é que isto significa em termos concretos?

A Sociedade Suíça de Anestesiologia e Ressuscitação, com base nas directrizes postuladas pela “medicina mais inteligente” (caixa) , propõe evitar exames desnecessários antes da cirurgia em doentes sem condições graves pré-existentes e realizar esclarecimentos preliminares baseados em critérios, de forma limitada, no caso de riscos relacionados com o doente [1,2].

Clarificar e tratar a anemia pré-operatoriamente

A anemia deve ser esclarecida e tratada pré-operativamente [2]. 30-50% dos doentes sofrem de anemia antes de uma grande cirurgia. A anemia pré-operatória está associada a uma maior necessidade de transfusões de sangue, complicações pós-operatórias e piores resultados após a cirurgia. As directrizes internacionais advogam a administração intravenosa de ferro para corrigir a anemia nos doentes antes da cirurgia [3]. A directriz 2021 da OMS  sobre “Patient blood management” (PBM) descreve o diagnóstico e tratamento da anemia (especialmente a anemia relacionada com deficiência de ferro), a minimização da perda de sangue e a prevenção de transfusões desnecessárias de sangue como os três pilares da PBM [4]. As directrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido sugerem que aos pacientes com anemia relacionada com deficiência de ferro deve ser oferecido um suplemento oral de ferro antes e depois da cirurgia. A infusão intravenosa de ferro deve ser considerada em doentes com pouca tolerância ao ferro oral, deficiência funcional de ferro e quando o intervalo entre o diagnóstico de anemia por deficiência de ferro e a cirurgia é demasiado curto para ser eficaz com a suplementação de ferro oral [2,5]. A Sociedade Europeia de Cardiologistas (ESC) também incluiu PBM nas suas recomendações de 2022 para a gestão perioperatória de pacientes com doenças cardiovasculares submetidos a cirurgia não-cardíaca [6].

Pacientes em medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes: O que ter em atenção?

Para os doentes que tomam medicamentos antiplaquetários, o CES sugere, entre outras coisas, o seguinte [6,7]:

• Se for indicada a interrupção dos antagonistas P2Y12, o intervalo deve ser de 3-5 dias pré-operatórios para o ticagrelor, 5 dias para o clopidogrel e 7 dias pré-operatórios para o prasugrel são sugeridos (recomendação grau 1B).
• Para intervenções com elevado risco de hemorragia (tab. 1) , a ASA deve ser administrada pelo menos duas vezes por dia. ser descontinuado 7 dias antes (recomendação grau 1C)
• Os medicamentos antiplaquetários devem ser reiniciados o mais tardar 48 h após o procedimento, se a gestão interdisciplinar da hemorragia o permitir (recomendação grau 1C)
• Para pacientes com anticoagulantes orais (NOAKs), o ESC recomenda a seguinte abordagem [6,7]:
• Se for indicada cirurgia urgente, os NOAKs devem ser interrompidos imediatamente (recomendação grau 1C)
• Para intervenções com risco de hemorragia intermédio e superior (Tab. 1) , a interrupção e reinício do NOAK deve seguir a estratégia mostrada na Figura 1, que tem em conta o risco de hemorragia, a função renal e a respectiva preparação de NOAK (grau de recomendação 1B).
• Para procedimentos menores e para aqueles sem risco acrescido de hemorragia, o respectivo NOAK deve ser continuado/não interrompido (recomendação grau 1B).
• A heparina molecular ou não fracturada deve ser considerada para a ponte em pacientes com alto risco de hemorragia e em pacientes com uma válvula cardíaca mecânica (recomendação grau 1B).
• Se o risco de hemorragia for baixo, os doentes que tomam NOAK devem ser operados ao nível do cocho (12-24 h após a última dose) (recomendação grau 1C).

Medidas profilácticas contra a hipotermia perioperatória

A temperatura corporal central é um parâmetro vital [8]. A hipotermia perioperatória é um fenómeno resultante da  supressão da termorregulação central no contexto da anestesia e da exposição prolongada de grandes partes do corpo a temperaturas frias na sala de operações [9]. A hipotermia peri-operatória pode resultar em complicações graves, tais como infecções de feridas, atraso na cicatrização de feridas, distúrbios de coagulação e aumentos associados do risco de hemorragia e eventos cardiovasculares [8,9]. A directriz S3 “Evitar a hipotermia perioperatória” publicada em 2019 recomenda que a temperatura corporal dos pacientes externos seja também medida pela unidade organizacional preparatória (por exemplo, enfermaria, departamento ambulatorial ou área de internamento) antes da indução da anestesia, a fim de evitar a hipotermia através de medidas profilácticas [8]. O aquecimento precoce e proactivo, principalmente através de sistemas de aquecimento da superfície corporal, pode manter a homeostase do corpo e assim contribuir para reduzir a morbidade e mortalidade pós-operatória [9].

Que intervenções precisam de ser questionadas?

A Sociedade Suíça de Anestesiologia e Ressuscitação enumera as seguintes intervenções como possivelmente evitáveis (“lista dos 5 primeiros”) [9]:

A indicação de cirurgia em casos de elevada morbilidade/mortalidade perioperatória esperada e doença terminal deve ser discutida previamente com todos os envolvidos no tratamento, incluindo o paciente. No processo, é possível chegar a um acordo conjunto sobre um objectivo terapêutico realisticamente realizável no sentido de “Tomada de Decisão Partilhada”. É também importante que os limites do tratamento, tais como cuidados intensivos limitados, sejam claramente definidos e que se demonstre que as alternativas se centram no bem-estar e dignidade do paciente. O risco de aumento da morbilidade e mortalidade pós-operatória aumenta com a idade, geralmente a partir da idade de >70 anos, e adicionalmente aumenta com a redução da capacidade funcional (“fragilidade”).

Evitar transfusão de sangue se a hemoglobina for ≥70 g/L – isto aplica-se a doentes sem doença sistémica relevante em que a hemorragia é controlada. As transfusões devem ser realizadas tendo em conta comorbilidades e parâmetros clínicos tais como a avaliação da hemodinâmica e da coagulação no âmbito da gestão do sangue do paciente (PBM). Os doentes com anemia devem ser optimizados pré-operatoriamente sempre que possível, e as medidas de poupança de sangue podem ser utilizadas generosamente nas operações em que se prevê um aumento da perda de sangue (tab. 1).

Os diagnósticos pré-operatórios de rotina (laboratório, ECG, raio-X torácico) também devem ser evitados em doentes sem doença sistémica relevante. Os diagnósticos pré-operatórios de rotina pouco fazem para identificar pacientes com risco perioperatório aumentado de complicações. Os resultados patológicos de laboratório, ECG ou raio-X torácico são raros nesta situação e não levam a alterações na gestão perioperatória, especialmente nos procedimentos sem risco acrescido. O factor decisivo para uma avaliação do risco é sempre uma anamnese precisa e um exame clínico com o registo do desempenho físico. No entanto, no caso de uma anamnese conspícua ou desempenho limitado, são naturalmente indicados outros exames direccionados. Isto é especialmente verdade para procedimentos de alto risco, onde certos exames pré-operatórios são necessários para assegurar cuidados perioperatórios adequados.

Congresso: SGAIM Autumn Congress

Literatura:

1. Gaspoz J-M: “Medicina mais inteligente” – centrando-se na adequação das medidas médicas”. Swiss Med Forum 2021; 21(5152): 867-868.
2. “Esclarecimentos pré-operatórios na prática – Escolhendo sabiamente”, Roland Fischer, MD, SGAIM Autumn Congress, 23.09.2022
3. Richards T, et al: ferro intravenoso pré-operatório para anemia em grandes cirurgias abdominais abertas electivas: o PREVENTT RCTT. Health Technol Assess 2021; 25(11):1-58.
4. Organização Mundial de Saúde (OMS): A necessidade urgente de implementar a gestão do sangue dos doentes: resumo da política. 2021, https://apps.who.int/iris/handle/10665/346655, (último acesso 12.10.2022)
5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Transfusão de sangue, directriz NICE, 2015, www.nice.org.uk/guidance/ng24, (última vez que se acedeu a 12.10.2022).
6. Halvorsen S, et al: 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J 2022 Ago 26:ehac270. doi: 10.1093/eurheartj/ehac270.
7. Grupo de Trabalho Interdisciplinar de Hemoterapia Clínica, www.iakh.de/zeitschrift/neue-ESC-leitlinien.html, (último acesso 12.10.2022)
8. Directriz S3 “Evitar a hipotermia perioperatória”, actualização de 2019. Versão final em 15 de Maio de 2019, www.awmf.org, (última vez que se acedeu a 12 de Outubro de 2022).
9. “Top 5 Anestesia”, www.smartermedicine.ch/de/top-5-listen/anaesthesiologie-und-reanimation, (último acesso 12.10.2022)
10. Steffel J, et al: 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin k antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace 2021; 23: 1612-1676.

PRÁTICA DO GP 2022; 17(10): 51-53