Que pacientes respondem particularmente bem à terapia com inibidores de TNF?

A espondilite anquilosante foi também um tema do Congresso EULAR em Roma. Para além de abordagens não farmacológicas, os AINE, esteróides locais e inibidores de TNF são aqui utilizados principalmente. O que tem a ter em mente quando os utiliza e quais os pacientes que beneficiam particularmente de uma terapia com produtos biológicos? Dr. Martin Rudwaleit, Clínica de Medicina Interna e Reumatologia na Clínica Rosenhöhe em Bielefeld, deu uma visão prática e abrangente da prática actual do tratamento Morbus Bechterew.

A doença de Bekhterev é uma doença reumática inflamatória caracterizada por sacroiliíte, espondilite e anquilose. Também são possíveis manifestações extraspinais tais como artrite, entesite, uveíte ou psoríase. Os homens são afectados duas vezes mais frequentemente do que as mulheres, e o início da doença é geralmente entre os 20-30 anos de idade. Infelizmente, o diagnóstico é atrasado em média de 5-10 anos. 80-90% das pessoas afectadas são positivas no HLA-B27.

Segundo o Prof. Dr. Martin Rudwaleit, Clínica de Medicina Interna e Reumatologia do Hospital Rosenhöhe em Bielefeld, os exercícios físicos e fisioterapia são essenciais para a doença de Bekhterev, uma vez que reduzem eficazmente a dor e melhoram a mobilidade e o desempenho. Os exercícios específicos de doenças devem ser feitos regularmente, as formas possíveis são a fisioterapia de grupo supervisionada semanalmente ou exercícios diários em casa.

Métodos de medição validados

De acordo com as recomendações da task force internacional em torno do Prof. Dr. Josef Smolen, é possível e razoável uma abordagem treat-to-target para os spondyloarthritides [1]. Um objectivo importante é a remissão clínica e a inactividade da doença no que diz respeito ao envolvimento músculo-esquelético (artrite, dactilites, entesites, axiais) – tendo em conta as manifestações extra-articulares.

Recomenda-se o uso regular de procedimentos de medição validados para avaliar o curso da doença. Isto pode ser utilizado para justificar decisões e ajustamentos terapêuticos. Exemplos são o  “Bath Ankylosing Spondylitis Spondylitis Activity Index” (BASDAI) para registar a actividade da doença, por exemplo, combinado com o “Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index” (BASFI) para registar as limitações funcionais, ou também o “Ankylosing Spondylitis Spondylitis Activity Score” (ASDAS).

“Há que ter em conta que a opinião do doente e a opinião do médico sobre a actividade da doença podem diferir muito. De acordo com um estudo, os afectados vêem em particular uma coluna dolorosa e articulações dolorosas, limitações funcionais (BASFI) e fadiga (BASDAI) como parâmetros importantes para a actividade da doença”, explicou o Prof. Rudwaleit [2].

NSAIDs – o que podem fazer, onde se deve ter cautela?

Segundo um inquérito, os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) levam a um muito bom controlo da dor (ou mesmo à cessação da dor) em cerca de 46% dos pacientes, em 34% causam uma melhoria notável, ou seja, uma redução de 50% da dor, e em cerca de um quinto não há efeitos [3]. Os problemas de tolerabilidade dos medicamentos são relativamente comuns: 24% dos pacientes referiram efeitos secundários graves, mais de metade trocaram AINEs. As razões para a mudança foram predominantemente a falta de eficácia, dor abdominal, náuseas, dores de cabeça e tonturas.

De acordo com uma meta-análise de 2013, que incluiu 280 estudos sobre AINE, o aumento do risco em relação a eventos vasculares graves é significativo para certos grupos de medicamentos: o coxibs aumentou o risco em 37% e o diclofenaco em 41% (em comparação com o placebo). Naproxen não aumentou o risco [4]. O ibuprofeno também mostra uma interacção relevante com a aspirina de dose baixa: tomado duas horas antes, inibe significativamente o seu efeito antiplaquetário [5].

Corticosteróides locais

Em pacientes com espondiloartrite com sacroiliíte, injecções de esteróides controladas por TC directamente na articulação sacroilíaca – isto foi demonstrado num estudo de 1996 [6]. Tanto a dor subjectivamente sentida como a inflamação objectivamente medida foram significativamente reduzidas.

Inibidores de TNF

As recomendações ASAS para a utilização de inibidores de TNF em pacientes com espondiloartrite axial estão resumidas na Figura 1 . Uma visão geral dos estudos em espondilite anquilosante – cuidado: não há estudos frente a frente – mostra que os vários inibidores de TNF (infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab) têm taxas de resposta (ASAS 40) de aproximadamente 40-50% após 24 semanas. “A resposta deve ser verificada após doze semanas de terapia, o mais tardar. Baseia-se numa melhoria na BASDAI de ≥2% ou de ≥2 (0-10) e numa avaliação baseada em peritos”, explicou o Prof. Rudwaleit.

Existem certos preditores de resposta? Segundo um estudo de 2004, os seguintes parâmetros tornam mais provável uma resposta clínica (BASDAI 50) [7]:

• Duração mais curta das doenças/idade jovem
• Elevado CRP/ESR
• BASFI inferior
• Ressonância magnética: inflamação da coluna vertebral.

“Também relevante é uma resposta aos inibidores de TNF. A remissão após doze semanas prevê se a remissão ainda está presente anos mais tarde”, disse o orador. “A remissão antecipada é o melhor preditor da sua sustentabilidade e duração [8,9]” . De acordo com estudos actuais, os inibidores de TNF tendem a não impedir a progressão radiológica na espondilite anquilosante – os AINEs são mais susceptíveis de o fazer (especialmente como terapia a longo prazo). No entanto, a situação do estudo é inconsistente a este respeito para ambos os grupos de substâncias activas.

Espondiloartrose axial não radiográfica

Com a introdução dos critérios de classificação ASAS, a espondiloartrite axial foi dividida em espondiloartrite axial não-radiográfica (nr-axSpA) e espondilite anquilosante clássica. Dados de estudo mostram que os inibidores de TNF são também eficazes no nr-axSpA. Por exemplo, com adalimumab, uma resposta significativa ASAS 40 de 36,3% vs. 14,9% (placebo) foi alcançada na semana 12. Os doentes com duração mais curta da doença, idade mais jovem, CRP elevado e pontuação mais elevada na articulação sacroilíaca SPARCC-MRI tiveram melhor desempenho [10]. Dados positivos no nr-axSpA também estão disponíveis para certolizumab [11].

Várias aves de uma cajadada só?

“Para além dos benefícios mencionados até agora, os inibidores de TNF também reduzem a incidência da uveíte anterior aguda em 50-60%. O Infliximab funciona provavelmente melhor a este respeito. Além disso, existem os efeitos positivos conhecidos na área da psoríase”, diz o Prof. Rudwaleit.

Fonte: Congresso EULAR, 10-13 de Junho de 2015, Roma

Literatura:

1. Smolen JS, et al: Tratamento da espondiloartrite, incluindo a espondilite anquilosante e a artrite psoriásica, a visar: recomendações de uma task force internacional. Ann Rheum Dis 2014 Jan; 73(1): 6-16.
2. Spoorenberg A, et al: Medir a actividade da doença em espondilite anquilosante: o paciente e o médico têm perspectivas diferentes. Rheumatology (Oxford) 2005 Jun; 44(6): 789-795.
3. Zochling J, et al.: Uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides na espondilite anquilosante  – um inquérito de base populacional. Clin Rheumatol 2006 Nov; 25(6): 794-800.
4. Colaboração de Coxib e dos ensaios tradicionais da AINE (CNT): Efeitos vasculares e gastrointestinais superiores dos anti-inflamatórios não esteróides: meta-análises de dados individuais de participantes de ensaios aleatórios. Lancet 2013 Ago 31; 382(9894): 769-779.
5. Meek IL, et al: Interference of NSAIDs with the thrombocyte inhibitory effect of aspirin: um estudo cruzado em série controlado por placebo, ex vivo, em série controlado por placebo. Eur J Clin Pharmacol 2013 Mar; 69(3): 365-371.
6. Braun J, et al: Injecção de corticosteróides guiada por tomografia computorizada da articulação sacroilíaca em doentes com espondiloartropatia com sacroiliíte: resultado clínico e acompanhamento por ressonância magnética dinâmica. J Rheumatol 1996 Abr; 23(4): 659-664.
7. Rudwaleit M, et al: Predição de uma resposta clínica importante (BASDAI 50) a bloqueadores alfa do factor de necrose tumoral em espondilite anquilosante. Ann Rheum Dis 2004 Jun; 63(6): 665-670.
8. Sieper J, et al: A resposta precoce ao adalimumab prevê a remissão a longo prazo até 5 anos de tratamento em doentes com espondilite anquilosante. Ann Rheum Dis 2012 Maio; 71(5): 700-706.
9. Baraliakos X, et al: Persistência da eficácia clínica e segurança do infliximab em espondilite anquilosante após 8 anos – a resposta clínica precoce prevê resultados a longo prazo. Reumatologia (Oxford) 2011 Set; 50(9): 1690-1699.
10. Sieper J, et al: Eficácia e segurança do adalimumabe em doentes com espondiloartrite axial não radiográfica: resultados de um ensaio aleatório controlado por placebo (ABILITY-1). Ann Rheum Dis 2013 Jun; 72(6): 815-822.
11. Landewé R, et al: Eficácia de certolizumab pegol em sinais e sintomas de espondiloartrite axial incluindo espondilite anquilosante: resultados de 24 semanas de um estudo aleatório duplo-cego de fase 3 controlado por placebo. Ann Rheum Dis 2014 Jan; 73(1): 39-47.
12. van der Heijde D, et al.: 2010 Actualização das recomendações internacionais ASAS para a utilização de agentes anti-TNF em doentes com espondiloartrose axial. Ann Rheum Dis 2011 Jun; 70(6): 905-908.

PRÁTICA DO GP 2015; 10(8): 48-50