Os alimentos crus ou insuficientemente cozinhados podem transmitir agentes patogénicos. A origem dos alimentos e a forma como são preparados são, portanto, importantes peças de informação. No entanto, com algumas precauções, também se pode desfrutar de especialidades típicas e locais.
“Tolos visitam os museus em países estrangeiros, sábios vão às tascas” (Erich Kästner).
Qualquer pessoa que viaja também gostaria de ganhar experiência culinária e provar pratos típicos locais (Fig.1). Do lado médico, damos o típico conselho de “cozinhá-lo, fervê-lo, descascar ou deixá-lo” para prevenir geralmente a diarreia dos viajantes em países com padrões de higiene mais baixos, que é causada por vírus, bactérias e menos frequentemente por parasitas. Este conselho parece simples e convincente, mas quase nunca é implementado. Por exemplo, 90% de todos os viajantes continuam a comer salada fresca na estrada. A incidência de diarreia dos viajantes é de 10-30% nas primeiras duas semanas, dependendo da região [1].
Para além da diarreia, podem também desenvolver-se complicações sistémicas. Por exemplo, a figura 2 mostra um abcesso hepático amebético que só se manifestou cerca de um mês após o episódio real de diarreia. As infecções por hepatite A e hepatite E também são importantes. Estas hepatites não crônicas são endêmicas na maioria dos destinos de viagem (incluindo a região do Mediterrâneo!) e podem, em princípio, ser transmitidas através de todos os tipos de alimentos ou bebidas [2,3]. A hepatite A pode ser prevenida por vacinação, a vacinação contra a hepatite E é aprovada em certos países, mas ainda não na Suíça.
Contudo, este artigo não se concentra na clássica diarreia do viajante (“barriga de Deli”), mas destina-se a apontar riscos infecciosos específicos com base em pratos individuais.
Queijo e produtos lácteos
Especialmente como viajante da Suíça, gostaríamos naturalmente de fazer uma comparação de queijos. Mas isto acarreta riscos em muitos países, uma vez que o queijo é parcialmente feito de leite não pasteurizado. Por exemplo, o queijo fresco do Norte da Índia “Paneer” também pode ser feito a partir de leite não pasteurizado, tal como o “Tulum” (Fig. 3) ou “Beyaz peynir” da Turquia. Comer leite cru ou queijo de leite cru pode resultar em brucelose, entre outras coisas. A brucelose é a zoonose bacteriana mais comum em todo o mundo, com 500.000 novos casos anualmente [4]. A infecção é causada por bactérias Gram-negativas do género Brucella . Os agentes patogénicos humanos são B. melitensis (brucelose dos camelos, ovinos, caprinos, conhecida como febre de Malta no homem), B. suis (brucelose suína), B. abortus (brucelose bovina) e B. canis (brucelose canina), sendo a B. melitensis a mais comum a nível mundial. O espectro clínico é amplo, desde cursos subclínicos a cursos de febres agudas a doenças crónicas. Por ser uma doença sistémica, todos os órgãos podem ser afectados. No curso crónico, a espondilodiscite ou artrite, bem como a endocardite são possíveis; contudo, os gânglios linfáticos, fígado ou baço são também frequentemente afectados devido à disseminação no tecido reticuloendotelial.
No passado, a América do Sul, o Médio Oriente e a região mediterrânica tinham uma elevada prevalência. Em muitas regiões, a melhoria das condições sanitárias e a vigilância do gado levou ao controlo da brucelose humana, de modo que a epidemiologia mudou nos últimos 20 anos. Na América do Sul, a incidência tem diminuído significativamente. Em contraste, houve um aumento da incidência na Ásia Central. Além disso, o Médio Oriente e o Norte de África são fortemente afectados. A incidência mundial da brucelose pode ser encontrada em referência [4].
Na Arábia Saudita ou no Médio Oriente, leite fresco de camelo ou de cabra é frequentemente oferecido na rua. O leite fresco de camelo, em particular, é considerado uma iguaria. Sobremesas feitas de leite cru, tais como “kunafa”, também são populares. O próprio aspecto de que o leite é bastante fresco é uma falácia. Os viajantes precisam de ser informados de que a brucela pode persistir em leite durante alguns dias, multiplicar-se em queijo fresco de cabra ou ovelha, ser detectada em gelado até quatro semanas e em manteiga até cinco meses [5]. A pasteurização mata as bactérias, razão pela qual só devem ser consumidos produtos feitos a partir de leite pasteurizado.
Peixes
Os pratos de peixe estão frequentemente no menu dos viajantes em zonas subtropicais ou tropicais. Aqui, não é só a preparação que é importante, mas também o tipo de peixe. O consumo especial de peixe predador pode resultar em intoxicação por peixe. O envenenamento mais comum dos peixes é a ciguatera, que é causada pela ciguatoxina. Há mais de 50.000 casos em todo o mundo todos os anos. Entre os viajantes em áreas endémicas, suspeita-se de uma ocorrência em até 3% das pessoas expostas. O envenenamento ocorre através do consumo de peixes predadores, que acumulam produtos metabólicos tóxicos de protozoários marinhos, dinoflagelados (Gambierdiscus toxicus), nos seus tecidos através da cadeia alimentar. Os protozoários vivem de algas dos recifes de coral e são ingeridos por peixes herbívoros, que por sua vez são comidos por peixes predadores. A ciguatoxina lipofílica está concentrada principalmente no fígado, intestino e cabeça de peixe predador. A toxina é estável ao calor e não é destruída quando as refeições de peixe são preparadas. Quanto mais alto for o peixe na cadeia alimentar, maior será o risco de que contenha ciguatoxina. Ao consumir peixe predador, os sintomas gastrointestinais ocorrem dentro de 5-24 horas. Mais tarde, podem ocorrer sintomas cardiovasculares (hipotensão, bradicardia), neurológicos (paraestesias, mialgias, disestesias) ou neuropsiquiátricos (ansiedade, depressão). A maior parte das vezes, os sintomas desaparecem após alguns dias. Raramente, os sintomas neurológicos persistem durante vários meses [6]. No total, cerca de 200 espécies de peixe podem ser portadoras da toxina, com predadores de recifes como a barracuda, cavala, snapper e garoupa a serem particularmente afectados. A Ciguatera ocorre de forma epidémica em regiões costeiras subtropicais e tropicais entre 35° de latitude norte e sul. É particularmente comum no Pacífico, Oceano Índico e Caraíbas. Uma vez que G. toxicus se reproduz bem nos recifes de coral morto, pode presumir-se um aumento da charuatera, apesar da destruição progressiva dos recifes [7].
Não só os peixes marinhos, mas também os peixes de água doce podem representar um risco. Para o seu consumo, deve ser tido em conta o tipo de preparação e a região. Por exemplo, comer peixe cru ou insuficientemente cozinhado ou frito, crustáceos, anfíbios ou caracóis pode resultar em gnathostomiasis ou angiostrongyliasis. Em ambas as doenças de vermes, o ser humano é um falso hospedeiro. A gnathostomíase é mais comum em países onde se come muito peixe cru. Está particularmente disseminada no Sudeste Asiático e no Japão, mas nos últimos anos também tem havido um aumento de doenças na América do Sul e no México. Também foram descritos casos na África Austral. Em particular, evite comer sushi em áreas endémicas, onde frequentemente não existem controlos governamentais sobre a pesca e o armazenamento do peixe e o sushi é frequentemente preparado a partir de peixe de água doce local e barato. A Gnathostoma spp. também pode ser transmitida através de ceviche, um prato de peixe cru marinado em cal, que é muito popular na América do Sul. Os agentes patogénicos são mortos por cozedura e congelação de alimentos [8].
A doença é causada pela ingestão de larvas infectantes de Gnathostoma spp. que residem em quistos na carne muscular de peixe cru, mariscos, caracóis e outros animais. Sintomas agudos tais como mal-estar geral, febre e desconforto gastrointestinal podem ocorrer dentro de 24-48 horas. Estes sintomas são causados pela migração das larvas através do estômago ou da parede do intestino delgado. Durante três a quatro semanas, os sintomas típicos da pele podem aparecer: inchaços temporários, comichão e subcutâneos. Complicando as coisas, uma forma visceral pode também desenvolver-se se as larvas migrarem através dos órgãos afectados (fígado, SNC, etc.). Os gnathostomas estão tipicamente associados a eosinofilia marcada.
Angiostrongylus spp. é principalmente desencadeada por comer moluscos insuficientemente cozinhados ou crus, vegetais contaminados com muco de caracol ou pela ingestão de outros hospedeiros falsos (tais como caranguejos, camarões de água doce). Este verme redondo é a causa mais comum da meningite eosinófila.
Outras infecções helmínticas que podem ser adquiridas comendo crustáceos ou peixes de água doce são a ténia de peixe (Diphyllobothrium latum) , que por acaso também é endémica nos lagos suíços, a chinesa (Clonorchis sinensis) ou a gripe do fígado do sudeste asiático (Opisthorchis viverrini).
Carne de porco
Nos países em desenvolvimento onde os suínos são mantidos para produção de carne e não há inspecções de carne, a infecção pela ténia solium Taenia solium é generalizada. Os seres humanos podem ser infectados de duas maneiras. Por um lado, através do consumo de carne de porco insuficientemente cozinhada, que está contaminada com barbatanas. No intestino delgado, estes evoluem para a ténia adulta, cujos ovos são excretados com as fezes (taeniose). A infecção com vermes adultos é geralmente assintomática. Por outro lado, a ingestão de ovos em alimentos contaminados pode levar a uma infecção grave. Os ovos desenvolvem-se em larvas, que são depositadas como barbatanas no tecido, especialmente no músculo e no cérebro. Isto corresponde à (neuro)cisticercose. Assim, a cisticercose também pode afectar os vegetarianos. Estima-se que até 30% das novas epilepses adultas a nível mundial são causadas por neurocisticercose [9]. Como mencionado no início, os alimentos não cozinhados também devem, portanto, ser evitados por este motivo.
Mensagens Take-Home
- Alimentos crus ou insuficientemente cozinhados ou grelhados podem transmitir agentes patogénicos bacterianos, virais ou parasitas.
- A origem dos alimentos e a forma como são preparados são, portanto, informações importantes para a prevenção de doenças infecciosas de origem alimentar.
- Existem poucas excepções a este princípio, por exemplo, o envenenamento por ciguatoxina. O conhecimento das condições locais é crucial aqui.
- No entanto, tendo em conta estas (poucas) precauções, os viajantes devem definitivamente tentar desfrutar da comida e das especialidades locais!
Literatura:
- Steffen R, et al: Diarreia do viajante: uma revisão clínica. JAMA 2015; 313(1): 71-80.
- Aggarwal R, et al: Hepatite A: epidemiologia nos países pobres em recursos naturais. Curr Opinion Infect Dis 2015; 28(5): 488-496.
- Béguelin CF, et al: Hepatite E. Swiss Medical Forum 2016; 16(24): 510-514.
- Pappas G, et al: O novo mapa global da brucelose humana. Lancet Infect Dis 2006; 6(2): 91-99.
- Memish ZA, et al: Brucelose e viagens internacionais. J Travel Med 2004; 11(1): 49-55.
- Friedman MA, et al: An Updated Review of Ciguatera Fish Poisoning: Clinical, Epidemiological, Environmental, and Public Health Management. Mar Drogas 2017; 15(3). pii: E72.
- Brunette GW (ed.): Centers for Disease Control, V.E.A.: Food Poisoning from Marine Toxins. The Yellow Book – CDC Health Information for International Travel 2016. Imprensa da Universidade de Oxford: Atlanta, Geórgia, EUA 2017.
- Herman JS, et al: Gnathostomiasis, outra doença importada emergente. Clin Microbiol Rev 2009; 22(3): 484-492.
- Garcia HH, et al: Sintomas clínicos, diagnóstico, e tratamento da neurocisticercose. Lancet Neurol 2014; 13(12): 1202-1215.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(6): 8-10
