Queixas do ponto de vista neurológico

As queixas mais comuns após a infeção por COVID-19 são mal-estar pós-exercício, fadiga, problemas de memória e anosmia persistente. São necessários cuidados interdisciplinares com conhecimentos somáticos e psicológicos. O tratamento consiste num programa de stress físico adaptado individualmente e numa terapia cognitivo-comportamental.

Quando os sintomas clínicos e os resultados dos exames patológicos ocorrem durante ou após a doença COVID-19 e persistem durante pelo menos 12 semanas após a infeção aguda e não podem ser explicados por outros diagnósticos, o termo síndrome pós-COVID-19 é frequentemente utilizado. Como os critérios para uma síndrome circunscrita não estão preenchidos, o termo sequelas pós-agudas da infeção por SRA-CoV-2 (PASC) é agora preferido, definido como sintomas ou queixas persistentes, recorrentes ou novos após a infeção por SRA-CoV-2 [1].

As queixas mais comuns são a falta de ar e as queixas neurológicas, como a fadiga, a intolerância ao stress e as perturbações cognitivas. Os sintomas neurológicos mais específicos incluem perturbações olfactivas e gustativas.

• A fadiga é um esgotamento subjetivo fortemente limitativo e desproporcionado a nível somático, cognitivo ou psicológico em relação a tensões anteriores, que não melhora suficientemente com a recuperação.
• Uma intolerância ao stress, o mal-estar pós-exercício (PEM), é particularmente típica. Trata-se de um agravamento dos sintomas após um esforço físico, mental ou emocional, que por vezes começa com um atraso e se prolonga durante horas, por vezes até dias.
• De acordo com a COVID-19, os défices cognitivos dizem respeito ao planeamento, à concentração, à memória ou às competências linguísticas. Esta situação é frequentemente acompanhada de uma inibição subjectiva ou de um abrandamento do processo de pensamento (nevoeiro cerebral).

Especialmente após o tratamento hospitalar de uma infeção por covid-19, os sintomas neurológicos centrais ou periféricos podem também persistir após um acidente vascular cerebral, delírio, polineuropatia ou miopatia.

Factores de risco para queixas pós-COVID

Como mostra uma revisão sistemática com meta-análise de 41 estudos e 860 783 doentes, o sexo feminino, a idade avançada, o IMC elevado, o tabagismo e a hospitalização prévia (especialmente nos cuidados intensivos) são factores de risco para a persistência dos sintomas pós-COVID [2]. As alergias, as doenças auto-imunes e as doenças mentais anteriores, como a depressão ou as perturbações de ansiedade, também aumentam o risco.

Patogénese das queixas pós-COVID

Um problema clinicamente relevante é a observação de que os sintomas subjetivamente atribuídos a uma infeção passada por SARS-CoV-2 não se correlacionam com a deteção serológica da infeção através do teste PCR. Tanto a infeção por Sars-CoV-2 como a vacinação contra o agente patogénico têm um efeito nocebo significativo. Traços de personalidade como o neuroticismo, a consciência corporal elevada e a ruminação excessiva, bem como a baixa atividade física e a solidão, estão associados à ocorrência de PASC [3].

Por outro lado, dados do biobanco do Reino Unido, iniciados na era pré-pandémica, com resultados de RMNc antes e depois da COVID-19 nos mesmos indivíduos, após a infeção interveniente pelo SARS-CoV-2, demonstram uma diminuição da massa cinzenta no córtex orbitofrontal e no giro parahipocampal, ou seja, alterações tecidulares em regiões cerebrais funcionalmente ligadas ao córtex olfativo primário [4]. (Fig. 1). O défice cognitivo foi mais frequente com o atraso na eliminação do ARN do SARS-CoV-2 [5] e parcialmente associado à deteção de anticorpos antineuronais no LCR [6]. (Tab. 1). Dados da base de dados nacional de saúde do Departamento de Assuntos dos Veteranos dos EUA mostram que, no primeiro ano após a COVID-19, existe um risco acrescido de padrões de doenças cardiovasculares, como tromboses ou acidentes vasculares cerebrais, independentemente da idade, etnia, sexo e factores de risco como a hipertensão arterial, a obesidade ou a diabetes mellitus [7]. Uma coagulopatia que persiste após uma infeção poderia ser uma explicação para este facto.

Esclarecimento das queixas pós-COVID

O primeiro passo na investigação no consultório do médico de família deve ser um estado interno com um laboratório de base sobre a questão da atividade inflamatória, tendência aumentada para a trombose e exclusão de causas metabólicas. No caso de um estado cardíaco ou pulmonar patológico, deve ser administrada uma terapia interna adequada.

Além disso, é necessário um estado afetivo para questionar a perturbação mental e um estado neurológico para excluir sintomas focais. Segue-se a avaliação das queixas subjectivas com escalas de fadiga e o diagnóstico neuropsicológico de base. Se não houver indícios de complexos de sintomas internos ou neurológicos, o tratamento psicoterapêutico do médico de clínica geral pode ser efectuado em função da gravidade e do estado de participação, se necessário complementado por uma reabilitação psicossomática.

No caso de problemas cognitivos, se o teste de Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) for anormal, se houver anosmia ou se estiverem presentes sintomas neurológicos focais, é necessário encaminhar o doente para um especialista. O esclarecimento alargado é então efectuado através da RMNc, da neurofisiologia e do líquido cefalorraquidiano. A neuroreabilitação pode ser indicada.

Tratamento das queixas pós-COVID

É sempre necessário um conceito de tratamento duplo que tenha em conta os aspectos somáticos e psicológicos. A base é um programa de exercício físico adaptado individualmente e um treino neurocognitivo. No caso da fadiga, o efeito da terapia cognitivo-comportamental foi demonstrado num ensaio controlado e aleatório [8]. A terapia imunomoduladora com esteróides, imunoglobulinas ou procedimentos de aférese só deve ser realizada no contexto de estudos controlados quando houver provas laboratoriais de uma patogénese autoimune. A anticoagulação de baixa dose pode ser útil se houver evidência de coagulopatia.

Uma vez que não existem opções terapêuticas comprovadas, a prevenção é de grande importância. As vacinas contra o Sars-CoV-2 não só protegem contra os cursos agudos graves, mas também contra os sintomas pós-COVID [9].

Mensagens Take-Home

• As queixas mais comuns após a infeção por Covid-19 são o mal-estar pós-exercício, a fadiga, os problemas de memória e a anosmia persistente.
• Devem ser feitas perguntas específicas sobre factores sociais, perturbações de ansiedade, depressão e perturbações de stress pós-traumático.
• A nível fisiopatológico, devem ser avaliados os mecanismos auto-imunes, a coagulopatia e os factores psicológicos.
• São necessários cuidados interdisciplinares com conhecimentos somáticos e psicológicos.
• Tratamento com programa de stress físico adaptado individualmente e terapia cognitivo-comportamental.

Literatura:

1. Thaweethai T, Jolley SE, Karlson EW, et al: Desenvolvimento de uma Definição de Sequelas Pós-Agudas da Infeção por SARS-CoV-2. JAMA 2023; doi: 10.1001/jama.2023.8823.
2. Tsampasian V, Elghazaly H, Chattopadhyay R, et al: Factores de Risco Associados à Condição Pós-COVID-19: Uma Revisão Sistemática e Meta-análise. JAMA Intern Med 2023; doi: 10.1001/jamainternmed.2023.0750.
3. Selvakumar J, Havdal LB, Drevvatne M, et al: Prevalência e Características Associadas à Condição Pós-COVID-19 entre Adolescentes e Jovens Adultos Não Hospitalizados. JAMA Netw Open 2023; 6(3): e235763; doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.5763.
4. Douaud G, Lee S, Alfaro-Almagro F, et al: SARS-CoV-2 está associado a mudanças na estrutura do cérebro no UK Biobank. Nature 2022; 604: 697-707; doi: 10.1038/s41586-022-04569-5.
5. Antar ARR, et al: Long COVID brain fog e dores musculares estão associados a um maior tempo para a eliminação do RNA do SARS-CoV-2 do trato respiratório superior durante a infeção aguda. Front Immunol 2023; doi: 10.3389/fimmu.2023.1147549.
6. Franke C, et al.: Associação de autoanticorpos de ligação ao cérebro no líquido cefalorraquidiano com défice cognitivo na síndrome pós-COVID-19. Cérebro, Comportamento e Imunidade 2023; doi: 10.1016/j.bbi.2023.01.006.
7. Xie Y, Xu E, Bowe B, et al: Resultados cardiovasculares a longo prazo da COVID-19. Nat Med 2022; doi: 10.1038/s41591-022-01689-3.
8. Kuut TA, Müller F, Csorba I, et al: Eficácia da terapia cognitivo-comportamental visando a fadiga severa após COVID-19: resultados de um ensaio clínico randomizado. Clin Infect Dis 2023; doi: 10.1093/cid/ciad257.
9. Azzolini E, Levi R, Sarti R, et al: Associação entre vacinação BNT162b2 e COVID longo após infecções que não requerem hospitalização em profissionais de saúde. JAMA 2022; doi: 10.1001/jama.2022.11691.

InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2023; 21(4): 12–14