Poucos pacientes com cancro laríngeo ou hipofaríngeo localmente avançado são poupados à laringectomia cirúrgica. Isto porque no caso destes carcinomas escamosos de células existe alguma incerteza quanto ao efeito que a preservação não cirúrgica da laringe pode ter no prognóstico de sobrevivência – não é raro que as pessoas afectadas sejam subsequentemente ameaçadas com uma laringectomia ou mesmo com a morte. Os investigadores de Leipzig propõem, portanto, uma nova pontuação para uma melhor tomada de decisão.
Em geral, recomenda-se a verificação da resposta tumoral ou redução tumoral por endoscópio após um ciclo de quimioterapia de indução. Os autores do estudo em torno do Prof. Dr. med. Gunnar Wichmann, Clínica e Policlínica para Otorrinolaringologia/Cirurgia Plástica, Universidade de Leipzig, complementaram esta abordagem com uma determinação de volume por TC e os resultados de um PET/TC.
A partir disto, formaram finalmente uma pontuação para definir certos pacientes como adequados para a laringectomia (porque o seu prognóstico de sobreviverem mais tempo sem laringectomia é significativamente melhor do que o do resto dos pacientes). A pontuação foi baseada nos rácios de perigo, ou seja, as hipóteses de sobrevivência sem laringectomia dos grupos individuais.
Juntamente com o exame endoscópico, esta pontuação – para além do risco de uma laringectomia subsequente – pode prever quais os pacientes que viverão mais tempo sem morrer de cancro ou de outra causa, de acordo com os investigadores. A decisão de reter ou não uma laringe após um ciclo de quimioterapia de indução seria assim facilitada.
Derivação da pontuação
Para começar, as pessoas que respondem com uma redução endoscópica do tumor de pelo menos 30% e uma pontuação de pelo menos 16 têm uma sobrevivência prolongada sem laringectomia, específica do tumor e global. Mas de que é exactamente composta a pontuação?
O estudo prospectivo testou em primeiro lugar quais os tumores que responderam cedo à quimioterapia de indução segundo o regime TPF (docetaxel, cisplatina e fluorouracil ± cetuximab) em 52 pacientes. Os não-respondedores foram aqueles com uma redução do tumor endoscópico inferior a 30%. Estes foram submetidos a uma laringectomia total. Em todos os outros, nomeadamente 39 dos 52 pacientes, a quimioterapia por indução foi continuada, juntamente com a radiação. Para além do exame endoscópico, foi realizada uma TAC para medir o volume do tumor primário e dos gânglios linfáticos cervicais, bem como 18F-FDG-PET/CT para um levantamento do valor máximo e médio de absorção padrão (SUV).
Os valores de base e os valores residuais após o primeiro ciclo de quimioterapia foram correlacionados com a ausência de laringectomia, a sobrevivência global e específica do tumor, resultando na respectiva pontuação. Mostrou:
- A melhor sobrevivência global foi observada em não-respondedores que tinham sido submetidos a laringectomia e respondedores com uma redução endoscópica de tumores superior a 70%.
- A resposta precoce ao primeiro ciclo de terapia, por sua vez, previu uma resposta completa à quimioterapia de indução subsequente mais radiação.
- O número de gânglios linfáticos cervicais positivos com classificação CT, o volume residual do tumor primário e total, e a razão entre o máximo residual e o SUV médio foram preditores independentes significativos de sobrevivência sem laringectomia nos respondedores – ou seja, estas variáveis poderiam ser usadas para prever se o paciente tem uma boa hipótese de sobreviver durante mais tempo sem laringectomia após responder à indução.
O que é a “fórmula mágica”?
A fórmula, ou pontuação, é apresentada no quadro 1. Os pacientes que não excedem uma pontuação de 16 beneficiam mais da laringectomia não cirúrgica, uma vez que sobrevivem durante muito tempo sem precisar de uma laringectomia, afinal. Pelo contrário, e os autores consideram que esta é quase a mensagem mais importante, os pacientes com pontuação superior a 16 não são adequados para manutenção com o regime de tratamento do estudo. Evidentemente, uma validação desta pontuação, que deve ser entendida primeiro como uma sugestão, é agora indicada.
Interdisciplinaridade necessária
A relevância do estudo e da pontuação é evidente por si só: A preservação de um órgão tão importante como a laringe, que está intimamente ligada ao carácter e identidade de uma pessoa através da produção da voz, corresponde ao desejo natural do paciente – mas apenas se isto não limitar severamente o seu prognóstico posterior. A selecção de pacientes adequados é, portanto, um primeiro passo para uma tomada de decisão e terapia personalizadas. Aparentemente, é necessário não só o endoscópio, mas também um CT e um PET/CT. A cooperação interdisciplinar é, portanto, necessária. Médicos otorrinolaringologistas, radiologistas, especialistas em medicina nuclear, oncologistas e patologistas devem cooperar estreitamente a fim de fazer a melhor escolha de tratamento juntamente com o paciente e sob avaliação de riscos que podem agora ser melhor avaliados.
Fonte: Wichmann G, et al: Quimioterapia por indução seguida de radioterapia para preservação laríngea em cancro laríngeo e hipofaríngeo avançado: Previsão de resultados após quimioterapia de indução de um ciclo por uma pontuação baseada em avaliação clínica, volumetria baseada em tomografia computorizada e 18F-FDG-PET/CT. EJC 2017; 72: 144-155.
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2017; 5(4): 4
