Seuls quelques patients atteints d’un cancer laryngé ou hypopharyngé localement avancé échappent à l’ablation chirurgicale du larynx. En effet, dans le cas de ces carcinomes épidermoïdes, il existe une certaine incertitude quant aux conséquences d’une préservation non chirurgicale du larynx sur le pronostic de survie – il n’est pas rare que les personnes concernées soient menacées ultérieurement d’une laryngectomie ou même de la mort. Des chercheurs de Leipzig proposent donc un nouveau score pour faciliter la prise de décision.
En général, il est recommandé de vérifier la réponse de la tumeur ou la réduction de la tumeur par endoscopie après un cycle de chimiothérapie d’induction. Les auteurs de l’étude, autour du professeur Gunnar Wichmann, de la clinique et polyclinique d’oto-rhino-laryngologie/chirurgie plastique de l’université de Leipzig, ont complété cette approche par une détermination du volume par scanner et les résultats d’un PET/CT.
Ils en ont finalement formé un score qui permet de définir certains patients comme éligibles à la préservation du larynx (car leur pronostic de survie plus longue sans laryngectomie est significativement meilleur que celui des autres patients). Le score a été basé sur les ratios de risque, c’est-à-dire les chances de chaque groupe de survivre sans laryngectomie.
Selon les chercheurs, ce score, associé à l’examen endoscopique, permet de prédire – outre le risque de laryngectomie ultérieure – quels patients vivront plus longtemps sans mourir d’un cancer ou d’une autre cause. La prise de décision de conserver ou non un larynx après un cycle de chimiothérapie d’induction serait ainsi facilitée.
Déduction du score
Pour commencer, les répondeurs ayant une réduction endoscopique de la tumeur d’au moins 30% et un score supérieur à 16 ont une survie sans laryngectomie, une survie spécifique à la tumeur et une survie globale prolongées. Mais de quoi se compose exactement le score mentionné ?
L’étude prospective a d’abord examiné chez 52 patients quelles tumeurs répondaient précocement à une chimiothérapie d’induction selon le schéma TPF (docétaxel, cisplatine et fluorouracil ± cetuximab). Les non-répondeurs étaient ceux dont la réduction de la tumeur par endoscopie était inférieure à 30%. Ceux-ci ont été soumis à une laryngectomie totale. Pour tous les autres, à savoir 39 des 52 patients, la chimiothérapie d’induction a été poursuivie, associée à une radiothérapie. En plus de l’examen endoscopique, un scanner a été réalisé pour mesurer le volume de la tumeur primaire et des ganglions lymphatiques cervicaux, ainsi qu’une TEP/TDM au 18F-FDG pour une enquête sur la Standard Uptake Value (SUV) maximale et moyenne.
Les valeurs de référence et les valeurs résiduelles après le premier cycle de chimiothérapie ont été mises en corrélation avec la survie sans laryngectomie, la survie spécifique à la tumeur et la survie globale, ce qui a permis d’obtenir le score correspondant. Il s’est avéré
- La meilleure survie globale a été observée chez les non-répondeurs ayant subi une laryngectomie et chez les répondeurs ayant obtenu une réduction endoscopique de la tumeur supérieure à 70%.
- Une réponse précoce au premier cycle de traitement prédisait à son tour une réponse complète à la chimiothérapie d’induction et à la radiothérapie ultérieures.
- Le nombre de ganglions lymphatiques cervicaux positifs au scanner, le volume résiduel de la tumeur primaire et de la tumeur totale, ainsi que le rapport entre le SUV maximal résiduel et le SUV moyen étaient des prédicteurs indépendants significatifs de la survie sans laryngectomie chez les répondeurs – c’est-à-dire que ces variables pourraient être utilisées pour prédire, après la réponse à l’induction, si le patient a de bonnes chances de survivre longtemps sans laryngectomie.
Quelle est la “formule magique” ?
La formule, ou précisément le score, est illustrée dans le tableau 1. Les patients dont le score ne dépasse pas 16 sont ceux qui bénéficient le plus d’une préservation laryngée non chirurgicale, car ils survivent longtemps sans avoir besoin d’une laryngectomie. Inversement, et les auteurs considèrent cela comme un message presque plus important, les patients ayant des scores supérieurs à 16 ne sont pas éligibles pour un maintien avec le schéma thérapeutique de l’étude. Il va de soi qu’une validation de ce score, qui n’est qu’une proposition, est désormais indiquée.
L’interdisciplinarité est de mise
La pertinence de l’étude et du score s’impose d’elle-même : Préserver un organe aussi important que le larynx, qui est étroitement lié au caractère et à l’identité d’une personne par la production de la voix, correspond au souhait naturel du patient – mais seulement si cela n’affecte pas sensiblement son pronostic ultérieur. La sélection de patients appropriés est donc une première étape vers une prise de décision et une thérapie personnalisées. Apparemment, cela nécessite non seulement l’endoscope, mais aussi un scanner et un PET/CT. La coopération interdisciplinaire est donc de mise. Les ORL, les radiologues, les médecins nucléaires, les oncologues radiothérapeutes et les pathologistes doivent coopérer étroitement afin de faire le meilleur choix de traitement avec le patient et en évaluant les risques qui sont maintenant mieux évalués.
Source : Wichmann G, et al : Induction chemotherapy followed by radiotherapy for larynx preservation in advanced laryngeal and hypopharyngeal cancer : Outcome prediction after one cycle induction chemotherapy by a score based on clinical evaluation, computed tomography-based volumetry and 18F-FDG-PET/CT. EJC 2017 ; 72 : 144-155.
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2017 ; 5(4) : 4
