“Tente relaxar e respirar calmamente. Com muita calma. Se achar a respiração desconfortável agora, já experimentou o problema da dispneia” – esta ou semelhante é a forma como o médico de clínica geral deixa claro ao paciente o que é a dispneia. A dispneia (falta de ar) é definida como “percepção subjectivamente desagradável da respiração composta de sensações qualitativamente circunscritas de intensidade variável”, de acordo com a Declaração de Consenso ATS 1999. O artigo seguinte dá uma visão geral deste quadro clínico.
A dispneia é determinada unicamente pela pessoa que a tem e, portanto, não é fácil de quantificar. Para a avaliação semi-quantitativa da dispneia, a Escala de Falência do Conselho de Investigação Médica (MRC) [1] ou a escala similar da New York Heart Association (NYHA) revelaram-se úteis.
O desconforto respiratório serve como mecanismo de alerta e protecção do sistema respiratório contra aberrações prejudiciais como a hipercapnia, hipoxia e sobrecarga da bomba respiratória [2]. O sofrimento respiratório pode ser explicado patofisiologicamente por um desequilíbrio dos proprioceptores na parede torácica, músculos respiratórios e vias respiratórias, receptores nociceptivos nos pulmões e vias respiratórias, e quimiorreceptores paraCO2 e O2, e é processado na ínsula anterior e na amígdala [3,4].
Não confundir a dispneia com taquipneia, hiperpneia, hiperventilação ou respiração dolorosa. A dispneia também não está de modo algum sempre associada a alterações nos gases sanguíneos. Por exemplo, pacientes com enfisema e hipercapnia não têm necessariamente dispneia sob oxigénio (“narcose de CO2“). Embora a dispneia seja um fenómeno comum (pensa-se que cerca de 30% das pessoas com mais de sessenta anos experimentam dispneia durante as tarefas quotidianas), não existem algoritmos universalmente válidos e fiáveis que ajudem a clarificá-la. Uma abordagem passo a passo é geralmente recomendada, como se mostra na Figura 1 .
As etapas de diagnóstico mais importantes podem ser realizadas no consultório do médico de clínica geral e não requerem equipamento dispendioso. A história e o estatuto revelarão, na maioria dos casos, a causa da dispneia, ambas as quais devem ser feitas de forma consciente e sem pressão de tempo. Assim, as peculiaridades anamnésticas e sintomas adicionais devem ser pedidas, como se indica no quadro 1, e devem ser procurados sinais especiais, como se mostra no quadro 2.
Quais são as causas?
Tanto para a dispneia aguda como crónica, as doenças cardiovasculares e respiratórias são, de longe, as causas mais comuns. Uma terceira categoria importante é a das causas funcionais ou psicogénicas, enquanto a anemia, acidose, síndrome de Guillain-Barré ou miastenia causam dispneia com muito menos frequência.
A seguir, serão explicadas algumas características específicas das doenças que causam a dispneia.
Asma: A asma é uma doença comum e nem sempre fácil de diagnosticar porque a obstrução brônquica é, por definição, intermitente. Curiosamente, os sintomas dos asmáticos correlacionam-se mal com as suas respectivas funções pulmonares, tornando a doença insidiosa. Os asmáticos com pouca dispneia estão particularmente em risco, uma vez que a sua obstrução brônquica é subestimada e os doentes correm o risco de serem subtratados [5]. O controlo da asma é quando os sintomas não ocorrem mais de duas vezes por semana, não há sintomas nocturnos, a medicação não é necessária mais de duas vezes por semana e a função pulmonar é normal [6].
“Disfunção da corda vocal”: Uma perturbação respiratória funcional e um importante diagnóstico diferencial à asma brônquica é “disfunção da corda vocal”, uma obstrução intermitente, na sua maioria inspiratória das vias respiratórias causada pela adução paradoxal da corda vocal, causando angústia respiratória aguda [7]. As mulheres jovens são frequentemente afectadas. Os possíveis estímulos incluem refluxo, gotejamento pós-nasal ou um distúrbio mental. A terapia de respiração, relaxamento ou possivelmente psicoterapia pode ajudar.
“Síndrome de hiperventilação”: “Síndrome de hiperventilação” não é um diagnóstico por direito próprio, mas um sintoma que o acompanha de desordens orgânicas ou ataques de pânico. Consequentemente, o problema subjacente deve ser tratado e não a hiperventilação propriamente dita.
A taxa respiratória medida por minuto pertence a todos os estados de um paciente com dispneia. Não só é um critério para o diagnóstico da sepsis, como também é um prognóstico em doentes com pneumonia adquirida na comunidade (pontuação CRB-65).
COPD: É evidente que a doença pulmonar obstrutiva crónica muito comum (COPD) deve ser diagnosticada pela história e estado, e os testes de função pulmonar devem ser utilizados para diagnóstico e estadiamento. Por conseguinte, é ainda mais surpreendente que, de acordo com um estudo do Hospital Cantonal de Münsterlingen (2005), 29% dos pacientes hospitalizados com DPOC exacerbada não tivessem feito anteriormente um teste de função pulmonar [8]. Os espirómetros são pequenos e baratos hoje em dia e pertencem a todas as clínicas de GP.
Dispneia cardíaca: A dispneia cardíaca é sinónimo de insuficiência cardíaca. Segundo a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), a insuficiência cardíaca é definida como uma síndrome clínica com sintomas típicos de insuficiência cardíaca (a ser determinada pela história, geralmente dispneia), sinais típicos de insuficiência cardíaca (a ser experimentada por meio de estado) e uma patologia estrutural ou funcional objectivável do coração em repouso (incluindo alterações ECG, aumento do BNP, cardiomegalia, etc.). O exame da veia jugular (V. jugularis externa) requer uma atenção especial, especialmente na insuficiência cardíaca crónica, porque não só permite uma avaliação qualitativa da pressão venosa central, mas também uma excelente avaliação do sucesso da terapia. No entanto, o sinal deve ser cuidadosamente procurado. A veia jugular é avaliada na posição supina a 0 e a 45°. 45° é o bissectriz do ângulo certo e é mais inclinada do que se pensava. Para um exame preciso, é necessário um sofá adequado com o qual a secção da cabeça possa ser suficientemente elevada. Uma vez diagnosticada a insuficiência cardíaca, são necessários testes adicionais para encontrar a sua causa. Para além do ECG (enfarte crónico?), a ecocardiografia é particularmente adequada para tal.
Insuficiência cronotrópica: A insuficiência cronotrópica não deve ser esquecida como causa de dispoeia e de uma forma especial de insuficiência cardíaca. É fácil de encontrar por meio de um teste de stress. Se uma bicicleta ou um ergómetro para caminhar não estiver disponível ou não puder ser operado pelo paciente, é adequado um teste de caminhada plana (por exemplo, o teste de caminhada normalizado de 6 minutos) ou um teste de stress não normalizado nas escadas, que pode ser realizado facilmente e em quase todo o lado. Os pacientes com pacemakers podem também ter incompetência cronotrópica, que é facilmente remediada. Ligando e optimizando o sensor (também chamado de “resposta de taxa”), normalmente um acelerómetro, o aumento do pulso sob carga pode ser melhorado. A actividade do sensor é indicada pela quarta letra do código do pacemaker: por exemplo, VVIR e DDDR em oposição a VVI e DDD.
Terapia Ticagrelor: Uma causa rara de dispneia pode ser a terapia com o agente antiplaquetário Ticagrelor. Brilique® causa dispneia cerca do dobro da frequência do clopidogrel, ou seja, em cerca de 14% dos casos. Felizmente, a dispneia raramente é severa e prognosticada de forma favorável.
Johann Debrunner, MD
Literatura:
- Bestall JC et al: Thorax 1999; 54: 581-586.
- Brack T: Praxis 2009; 98: 703-709.
- Manning HL, et al: N Engl J Med 1995; 333: 1547-1552.
- Von Leupoldt A, et al: AJRCCM 2008; 177: 1026-1032.
- Teeter JG: Peito 1998; 113: 272-277.
- Relatório GINA, Estratégia Global para a Gestão e Prevenção da Asma 2014.
- Newman KB, et al: Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1386-1386.
- Fritsch K, et al: Swiss Med Wkly 2005; 135 (7-8): 116-121.
- Pedersen F, et al: Int J Clin Pract 2007; 61(9): 1481-1491.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- A grande maioria das causas de dispneia são esclarecidas no consultório do médico de clínica geral.
- A disneia não é o mesmo que uma desordem de gases sanguíneos.
- A espirometria é simples, barata e recomendada para cada prática de GP.
- Um sofá adequado é indispensável para avaliar a veia jugular.
- Raro não significa nunca – pense no ticagrelor e na “disfunção da corda vocal” como uma causa de dispneia.
PRÁTICA DO GP 2014; 9(8): 14-16
