Rastreio da hepatite antes de qualquer terapia de sistema

As opções modernas de terapia imunomoduladora permitem uma redução significativamente mais forte e rápida dos sintomas em comparação com o passado. Para controlar o risco de reactivação de uma infecção anterior por hepatite, devem ser efectuados testes apropriados.

A hepatite B (HBV) é uma das doenças infecciosas mais comuns. Se não for tratado, são possíveis complicações graves, tais como insuficiência hepática. É geralmente uma doença viral aguda, mas também existem cursos crónicos. Uma revisão publicada na JAAD em 2019 recomenda o rastreio de todos os doentes com psoríase antes de iniciar a terapia sistémica, incluindo os seguintes parâmetros: Anticorpos contra o núcleo da hepatite B (anti-Hbc), hepatite Antigénio de superfície B (HbsAg) e anticorpos contra o HCV (anti-HCV) [1].

A profilaxia como um factor importante

Para HbsAg+ ou alto/médio risco de reactivação da hepatite B (HBVr), sugere-se uma terapia profiláctica com nucleos(t-id análogo (entecavir, tenofovir) antes/quando se inicia a terapia sistémica. Se o risco for baixo, a monitorização do ADN do HBV é suficiente. Se houver resultados negativos para HBsAg e anti-HBc, a vacinação é o melhor método preventivo [2,3]. As conclusões sobre os perfis de risco específicos de substâncias activas individuais no que diz respeito ao HBVr variam.

Em relação ao metotrexato (MTX), sabe-se que existe um risco acrescido de HBVr [1,4,5]. Não existe informação baseada em provas sobre apremilast e fumarato de dimetilo. Em relação aos inibidores de TNF-alfa, num estudo, 39% dos pacientes que testaram positivo para os marcadores do HBV tiveram uma reemergência do DNA sérico do HBV, mostrando que a taxa de reactivação foi várias vezes superior em sujeitos anti-HBc+ do que em portadores de HBsAg+ [6]. Os dados empíricos sobre os antagonistas da interleucina são bastante limitados até agora. Num estudo de coorte prospectivo sobre ustekinumab, poderia ser demonstrado que o HBVr ocorre relativamente raramente sob este inibidor da IL12/23 [7]. Os dados baseiam-se numa amostra de 93 pacientes tratados com ustekinumab durante 24 ± 12 meses entre 2011 e 2016. Na linha de base, todos os sujeitos foram testados serologicamente e os testes de ADN HBV foram realizados anualmente. Nos 54 sujeitos que eram portadores de HBV inactivo ou curado ou que tiveram um resultado isolado de anti-HBC+, a reactivação virológica ocorreu em apenas 3 pacientes.

Take-Home-Message
Várias directrizes internacionais recomendam o rastreio da hepatite antes de se iniciar a terapia sistémica da psoríase [4]. Dependendo dos resultados, pode ser considerada a vacinação ou a profilaxia antiviral. As terapias sistémicas que interferem com o sistema imunitário podem estar associadas ao risco de reactivação de infecções de hepatite anteriores. Os dados empíricos sobre os perfis de risco das substâncias activas individuais são ainda limitados. Através da monitorização regular dos valores hepáticos, é possível controlar este factor e, se necessário, iniciar medidas apropriadas.

A monitorização dos valores hepáticos é essencial

De acordo com a actual directriz S3 da AWMF, as terapias sistémicas da psoríase devem ser evitadas durante a hepatite B aguda até que a infecção possa ser controlada por terapia antiviral [4].

Embora não exista vacina contra a hepatite C (HCV), 90% das pessoas tratadas podem ser curadas com medicamentos antivirais [8]. O metotrexato está contra-indicado no HCV devido ao seu potencial hepatotóxico e tendência para promover a replicação viral [4]. Bonifati et al. recomendar a monitorização dos valores hepáticos e da carga viral do HCV a cada 3-6 meses e, se necessário, considerar a cooperação interdisciplinar com a hepatologia [9].

Literatura:

Kaushik SB, Lebwohl MG: Psoríase: Qual terapia para qual doente: J Am Acad Dermatol 2019; 80(1): 43-53.
Zachoval R: Prevenção da reactivação da hepatite B, Hepatite & mais 1/2017.
Lockwood SJ, Prens LM, Kimball AB: Karger Compass Dermatol 2017; 5: 195-199. DOI: 10.1159/000481335, www.karger.com/Article/Pdf/481335
AWMF 2017, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-001l_S3_Therapie_Psoriasis-vulgaris_2017-12.pdf
Patterson AT: JAAD 2020; 82(2): 532.
Perez-Alvarez R, et al: Medicine (Baltimore) 2011; 90: 359-371.
Ting S-W, Chen Y-C, Huang Y-H. Clin Drug Investig 2018, doi:10.1007/s40261-018-0671-z.
Gabinete Federal de Saúde Pública da Suíça (FOPH): www.bag.admin.ch
Bonifati C, Lora V, Graceffa D, Nosotti L: Mundo J Gastroenterol 2016; 22: 6444-6455.
EADV: Kirby B: Tratamento da psoríase, apresentação de slides, Professor Brian Kirby, MD FRCPI, Congresso EADV, Madrid, 12.10.2019.