Rastreio da hepatite antes de qualquer terapia de sistema

As opções modernas de terapia imunomoduladora permitem uma redução significativamente mais forte e rápida dos sintomas em comparação com o passado. Para controlar o risco de reactivação de uma infecção anterior por hepatite, devem ser efectuados testes apropriados.

A hepatite B (HBV) é uma das doenças infecciosas mais comuns. Se não for tratado, são possíveis complicações graves, tais como insuficiência hepática. É geralmente uma doença viral aguda, mas também existem cursos crónicos. Uma revisão publicada na JAAD em 2019 recomenda o rastreio de todos os doentes com psoríase antes de iniciar a terapia sistémica, incluindo os seguintes parâmetros: Anticorpos contra o núcleo da hepatite B (anti-Hbc), hepatite Antigénio de superfície B (HbsAg) e anticorpos contra o HCV (anti-HCV) [1].

A profilaxia como um factor importante

Para HbsAg+ ou alto/médio risco de reactivação da hepatite B (HBVr), sugere-se uma terapia profiláctica com nucleos(t-id análogo (entecavir, tenofovir) antes/quando se inicia a terapia sistémica. Se o risco for baixo, a monitorização do ADN do HBV é suficiente. Se houver resultados negativos para HBsAg e anti-HBc, a vacinação é o melhor método preventivo [2,3]. As conclusões sobre os perfis de risco específicos de substâncias activas individuais no que diz respeito ao HBVr variam.

Em relação ao metotrexato (MTX), sabe-se que existe um risco acrescido de HBVr [1,4,5]. Não existe informação baseada em provas sobre apremilast e fumarato de dimetilo. Em relação aos inibidores de TNF-alfa, num estudo, 39% dos pacientes que testaram positivo para os marcadores do HBV tiveram uma reemergência do DNA sérico do HBV, mostrando que a taxa de reactivação foi várias vezes superior em sujeitos anti-HBc+ do que em portadores de HBsAg+ [6]. Os dados empíricos sobre os antagonistas da interleucina são bastante limitados até agora. Num estudo de coorte prospectivo sobre ustekinumab, poderia ser demonstrado que o HBVr ocorre relativamente raramente sob este inibidor da IL12/23 [7]. Os dados baseiam-se numa amostra de 93 pacientes tratados com ustekinumab durante 24 ± 12 meses entre 2011 e 2016. Na linha de base, todos os sujeitos foram testados serologicamente e os testes de ADN HBV foram realizados anualmente. Nos 54 sujeitos que eram portadores de HBV inactivo ou curado ou que tiveram um resultado isolado de anti-HBC+, a reactivação virológica ocorreu em apenas 3 pacientes.

A monitorização dos valores hepáticos é essencial

De acordo com a actual directriz S3 da AWMF, as terapias sistémicas da psoríase devem ser evitadas durante a hepatite B aguda até que a infecção possa ser controlada por terapia antiviral [4].

Embora não exista vacina contra a hepatite C (HCV), 90% das pessoas tratadas podem ser curadas com medicamentos antivirais [8]. O metotrexato está contra-indicado no HCV devido ao seu potencial hepatotóxico e tendência para promover a replicação viral [4]. Bonifati et al. recomendar a monitorização dos valores hepáticos e da carga viral do HCV a cada 3-6 meses e, se necessário, considerar a cooperação interdisciplinar com a hepatologia [9].

Literatura:

1. Kaushik SB, Lebwohl MG: Psoríase: Qual terapia para qual doente: J Am Acad Dermatol 2019; 80(1): 43-53.
2. Zachoval R: Prevenção da reactivação da hepatite B, Hepatite & mais 1/2017.
3. Lockwood SJ, Prens LM, Kimball AB: Karger Compass Dermatol 2017; 5: 195-199. DOI: 10.1159/000481335, www.karger.com/Article/Pdf/481335
4. AWMF 2017, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/013-001l_S3_Therapie_Psoriasis-vulgaris_2017-12.pdf
5. Patterson AT: JAAD 2020; 82(2): 532.
6. Perez-Alvarez R, et al: Medicine (Baltimore) 2011; 90: 359-371.
7. Ting S-W, Chen Y-C, Huang Y-H. Clin Drug Investig 2018, doi:10.1007/s40261-018-0671-z.
8. Gabinete Federal de Saúde Pública da Suíça (FOPH): www.bag.admin.ch
9. Bonifati C, Lora V, Graceffa D, Nosotti L: Mundo J Gastroenterol 2016; 22: 6444-6455.
10. EADV: Kirby B: Tratamento da psoríase, apresentação de slides, Professor Brian Kirby, MD FRCPI, Congresso EADV, Madrid, 12.10.2019.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2020; 30(3): 26