Os doentes com diabetes tipo 2 têm um risco muito maior de desenvolver doenças cardiovasculares em comparação com pessoas saudáveis do mesmo grupo etário. As directrizes actuais publicadas no European Heart Journal
sobre a gestão das doenças cardiovasculares da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) contêm alguns ajustamentos importantes, incluindo uma nova pontuação de risco e a recomendação de mudar a terapêutica para inibidores SGLT-2 ou agonistas dos receptores GLP-1 para todos os doentes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular existente.
“Os doentes com diabetes de tipo 2 têm um risco duas a quatro vezes maior de doença coronária, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, fibrilhação auricular e doença arterial periférica do que os doentes sem diabetes de tipo 2 e, se ocorrerem doenças cardiovasculares, o prognóstico é pior. Por exemplo, a mortalidade por doença cardiovascular é 50-90% mais elevada em doentes com insuficiência cardíaca e diabetes do que em doentes com insuficiência cardíaca isolada. Por conseguinte, são necessárias recomendações específicas para a prevenção e o tratamento das doenças cardiovasculares em doentes com diabetes. Os cuidados interdisciplinares e centrados no doente são essenciais para reduzir a morbilidade e a mortalidade e melhorar a qualidade de vida”, afirma o presidente do grupo de trabalho das directrizes, Prof. Nikolaus Marx, Diretor do Departamento de Cardiologia, Angiologia e Medicina Intensiva Interna do Hospital Universitário de Aachen [1,2]. Com base na situação atual dos dados, as recomendações de ação anteriores foram adaptadas e actualizadas.
SCORE-2 diabetes para avaliação do risco
Estima-se que 25-40% dos doentes com doença cardiovascular (DCV) têm diabetes não reconhecida. Uma vez que a presença de ambas as doenças tem um impacto significativo no prognóstico e no tratamento, as directrizes recomendam o rastreio sistemático da diabetes em todos os doentes com DCV. É igualmente importante rastrear todos os doentes com diabetes para detetar o risco e a presença de DCV.
As orientações introduzem uma nova ferramenta, SCORE-2-Diabetes, que pode ser utilizada para estimar o risco a 10 anos de enfarte do miocárdio fatal e não fatal e de acidente vascular cerebral em doentes com diabetes tipo 2. A pontuação classifica os doentes em risco baixo, médio, elevado ou muito elevado, com base nos factores de risco convencionais de DCV (idade, tabagismo, pressão arterial, colesterol) e em informações específicas da diabetes (idade no momento do diagnóstico, nível de glicose no sangue, função renal).
Resumo das recomendações importantes
As orientações recomendam que todos os doentes com diabetes considerem factores de estilo de vida para reduzir a probabilidade de DCV. Para os doentes com excesso de peso, a redução de peso é uma das pedras angulares do tratamento. Todos os diabéticos devem deixar de fumar e seguir uma dieta rica em ácidos gordos insaturados (por exemplo, dieta mediterrânica) para reduzir o risco cardiovascular. Além disso, é recomendada uma atividade física de 150 minutos de exercício moderadamente intenso ou 75 minutos de exercício intenso por semana.
As recomendações para os doentes com diabetes e doença cardiovascular existente foram revistas com base nos resultados de grandes ensaios clínicos (Fig. 1). As orientações recomendam agora os inibidores do SGLT-2 e/ou os agonistas dos receptores GLP-1 para reduzir o risco de ataque cardíaco e AVC em todos os doentes com diabetes e DCV, independentemente do controlo glicémico e da medicação concomitante para baixar a glicose e em complemento das terapêuticas padrão, como os agentes antiplaquetários, os medicamentos anti-hipertensores e os agentes hipolipemiantes. “Tal como a presença de diabetes tipo 2 determina a prescrição de outras terapêuticas cardioprotectoras, como as estatinas, independentemente das considerações glicémicas, o mesmo se deve aplicar agora à prescrição de inibidores do SGLT-2 e/ou agonistas dos receptores GLP-1”, afirmou o presidente do grupo de trabalho das orientações, Professor Massimo Federici, Diretor do Centro de Aterosclerose da Universidade de Roma [1,2].
Rastreio de insuficiência cardíaca, fibrilhação auricular e lesões renais
As directrizes dão especial ênfase à gestão da insuficiência cardíaca. Os diabéticos têm um risco duas a quatro vezes maior de desenvolver insuficiência cardíaca do que os doentes sem diabetes, e muitos não sabem se têm insuficiência cardíaca. As directrizes recomendam o rastreio sistemático de sinais e sintomas de insuficiência cardíaca em todos os exames clínicos para permitir a utilização precoce de terapêuticas que salvam vidas. Com base em dados de grandes ensaios clínicos, as orientações recomendam que os diabéticos com insuficiência cardíaca crónica recebam inibidores do SGLT-2 para reduzir a probabilidade de hospitalização por insuficiência cardíaca ou morte cardiovascular.
A lesão renal relacionada com a diabetes é uma das principais causas de doença renal crónica (DRC) em todo o mundo. Nos doentes com diabetes, a DRC está associada a um risco elevado de insuficiência renal e de doença cardiovascular. As directrizes recomendam que os doentes com diabetes sejam submetidos a um rastreio da DRC, pelo menos uma vez por ano, através da medição da taxa de filtração glomerular e do nível de albumina na urina. Os doentes com diabetes tipo 2 e doença renal crónica devem receber um inibidor do SGLT-2 e/ou finerenona, uma vez que estes agentes reduzem o risco de doença cardiovascular e insuficiência renal, para além do tratamento padrão.
Cada ano com diabetes aumenta o risco de fibrilhação auricular em 3%, o que aumenta a probabilidade de acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e morte. Pela primeira vez, as orientações recomendam o rastreio oportuno da fibrilhação auricular através da medição do pulso ou de um eletrocardiograma em doentes com diabetes com idade igual ou superior a 65 anos. O rastreio oportuno é também recomendado para pessoas com menos de 65 anos, especialmente se estiverem presentes outros factores de risco, como a hipertensão arterial. Outra nova recomendação é a de que todos os doentes com diabetes devem medir regularmente a sua tensão arterial, a fim de reconhecer e tratar a hipertensão, reduzindo assim o risco de doenças cardiovasculares.
Literatura:
- “Recomendações para reduzir o risco cardiovascular em doentes com diabetes publicadas hoje”, Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), 25 de agosto de 2023.
- Marx N, et al: Grupo de Documentos Científicos da ESC. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J 2023 Oct 14; 44(39): 4043-4140.
PRÁTICA DE CLÍNICA GERAL 2024; 19(1): 32-33
