O tratamento precoce em crianças e adolescentes com psoríase é um importante alvo de abastecimento. A directriz s2k actualizada fornece apoio à decisão baseada em provas para a selecção de uma terapia apropriada. Na nova edição publicada em no início de 2022, há uma actualização sobre as medidas comprovadas, bem como algumas actualizações interessantes sobre novas estratégias para a gestão desta angustiante doença cutânea.
A psoríase é menos comum em crianças e adolescentes do que em adultos, mas com uma prevalência de 0,7% não é uma doença rara [1]. As crianças e adolescentes afectados pela psoríase têm frequentemente um nível de sofrimento muito elevado. Factores psicossociais como a estigmatização e a exclusão social também contribuem para isso. Enquanto o quadro clínico com as placas eritematosquâmicas características é basicamente semelhante ao dos adultos, a psoríase gutata com pequenas manchas, alterações ovais da pele e a associação característica com infecções é uma forma de psoríase típica da infância com uma possível etiopatogénese independente. Manifestações no rosto, nas plantas das mãos e dos pés, e na área genital são também mais comuns em pacientes adolescentes do que em adultos [2].
Registar a gravidade da psoríase e a qualidade de vida
Para medir a actividade da doença na infância e adolescência, as pontuações estabelecidas, tais como “Psoriasis Area and Severity Index” (PASI), “Body Surface Area” (BSA), são recomendadas [3,4]. Em alternativa, pode ser utilizada a Avaliação Médica Global (PGA). Tal como com os adultos, o registo da qualidade de vida relacionada com a saúde é também de grande importância para as crianças e adolescentes. Para este fim, o Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia Infantil (CDLQI) pode ser utilizado para pacientes dos 4-16 anos de idade. Este questionário é utilizado em ensaios clínicos, bem como em cuidados de rotina e é validado para este grupo etário [5]. Para pacientes com 16 anos ou mais, pode ser utilizado o Questionário de Qualidade de Vida Dermatológica (DLQI), uma vez que também é utilizado para pacientes adultos. A classificação da gravidade da psoríase foi determinada da seguinte forma: suave = BSA ≤10 e PASI ≤10 e DLQI ≤10; moderada a grave = BSA >10 ou PASI >10 e DLQI >10. A confirmação histológica só é recomendada se o quadro clínico não for claro.
Definir objectivos terapêuticos e avaliar o curso: existem comorbidades?
O objectivo terapêutico global no tratamento da psoríase é uma melhoria da gravidade das alterações cutâneas e uma melhoria da qualidade de vida. Embora seja desejável uma completa ausência de lesões cutâneas e uma qualidade de vida sem restrições, este é muitas vezes um objectivo difícil de alcançar. Por conseguinte, faz sentido definir uma resposta mínima de uma terapia após um certo período de tempo. Analógica para adultos, a directriz sugere o seguinte: após a fase de indução da terapia da psoríase, uma redução do PASI em pelo menos 75% ou em 50-75% com boa qualidade de vida simultânea (DLQI ≤5) [6]. No grupo etário dos 4-16 anos, aplicam-se os valores do CDLQI em vez do DLQI. Recomenda-se o questionamento repetido relativamente a queixas conjuntas [3]. Em caso de suspeita de envolvimento conjunto, deve ser consultado um reumatologista pediátrico, especialmente porque isso tem consequências directas na escolha da terapia [3]. A presença de artrite é clinicamente avaliada por inchaço, dor de pressão ou movimento, sobreaquecimento e restrição do movimento. O rastreio regular da obesidade, hipertensão arterial, hiperuricemia, hiperlipidemia e diabetes mellitus deve ser efectuado para detectar mais comorbilidades numa fase precoce, especialmente no que diz respeito a uma síndrome metabólica [3]. As crianças com psoríase são cerca de três vezes mais susceptíveis de serem afectadas pela obesidade do que as que não têm psoríase. Além disso, a psoríase na infância está frequentemente associada a níveis mais elevados de resistência à insulina e à apolipoproteína B, e níveis mais baixos de lipoproteína de alta densidade (HDL) em comparação com indivíduos saudáveis. Há também uma associação com outras doenças inflamatórias, tais como osteomielite não bacteriana, síndrome SAPHO, doença de Crohn ou colite ulcerosa. A directriz aconselha também o rastreio regular no que diz respeito a possíveis sintomas psicológicos de acompanhamento. O risco de desenvolver um distúrbio de ansiedade é cerca de 9 vezes maior em crianças com psoríase dos oito aos doze anos de idade, e o risco de desenvolver depressão é cerca de 6,5 vezes maior do que nos controlos cutâneos saudáveis [3,8]. A directriz também recomenda um teste de esfregaço ou uma visita a um otorrinolaringologista, uma vez que as infecções na zona do ouvido, nariz e garganta, por exemplo estreptococos, são desencadeadores frequentes de psoríase ou crises de psoríase em crianças. O tratamento com um antibiótico pode, em alguns casos, levar à cicatrização da pele ao mesmo tempo.
A terapia tópica como um pilar de tratamento comprovado
Outro componente importante na gestão da psoríase é o cuidado básico da pele com cremes de cuidado da pele e, se necessário, a utilização de preparações tópicas para aliviar sintomas (Fig. 1) . A directriz faz as seguintes recomendações [1,4]Os corticosteróides tópicos são recomendados como terapia de primeira linha sozinhos ou em combinação com derivados tópicos de vitamina D (calcipotriol e tacalcitol) para o tratamento da psoríase. Os corticosteróides de classe III podem ser utilizados a curto prazo, e os corticosteróides de classe II em áreas sensíveis (por exemplo, facial, perianal). Se os derivados de vitamina D e corticosteróides tópicos não tiverem tido sucesso terapêutico suficiente, uma tentativa de tratamento com derivados de vitamina A pode valer a pena. A terapia da psoríase com inibidores de calcineurina tópicos (off-label) pode ser recomendada especialmente para localizações como o rosto e as intertriginas. A utilização de dithranol é defendida para crianças a partir de 1 ano de idade em regime de internamento ou de cuidados diurnos. No contexto ambulatório, de acordo com a directriz, a terapia da psoríase com dithranol pode ser considerada em crianças com mais de 1 ano de idade sob estreita supervisão médica. O uso de alcatrão de carvão na psoríase pode ser considerado em casos individuais.
Se estas medidas de tratamento tópico não conduzirem ao resultado desejado ou se a aplicação frequente de pomadas e cremes for vista como um incómodo, isto pode levar à frustração e subsequentemente à falta de aderência à terapia. Nesses casos, faz sentido pensar no tratamento sistémico em conjunto com os familiares [1,4].
Quais são as recomendações de orientação para a terapia sistémica?
A actualização das directrizes mostra um desenvolvimento dos últimos anos que inclui uma simplificação e melhoria da terapia sistémica como um ponto central [1]. Para doentes adultos com psoríase, as terapias sistémicas internas são agora padrão para a psoríase moderada a grave. Nas crianças e adolescentes, o foco não é apenas na eficácia, mas também nos aspectos de segurança e tolerabilidade. A este respeito, as novas descobertas dos últimos anos levaram a que a directriz recomendasse também vários produtos biológicos como uma opção terapêutica, entre outras coisas [1,4]. Existem agora alguns anticorpos monoclonais aprovados para crianças e adolescentes que são eficazes de uma forma orientada e que se caracterizam globalmente por um elevado grau de segurança e tolerabilidade. São de destacar adalimumab, secukinumab e ixekizumab (Fig. 1) [1,3]. Os anticorpos monoclonais são utilizados para a inactivação direccionada de certas moléculas. As estruturas alvo são em particular citocinas pró-inflamatórias tais como o factor de necrose tumoral ou interleucinas juntamente com os receptores correspondentes. Adalimumab, secukinumab e ixekizumab são aplicados subcutaneamente, o regime de dosagem em crianças e adolescentes é ajustado ao peso corporal.
Adalimumab: Este anticorpo monoclonal dirigido contra TNF-α está a ser utilizado há mais tempo no ambiente pediátrico. Na Alemanha, adalimumab é aprovado para o tratamento da psoríase crónica grave em placas a partir dos 4 anos de idade em crianças e adolescentes que tenham respondido inadequadamente à terapia tópica e fototerapias ou para os quais estas terapias não sejam adequadas. Para um peso corporal até 30 kg, 20 mg é administrado por via subcutânea a cada 2 semanas. A partir de um peso corporal de 30 kg, 40 mg adalimumab é administrado. As duas primeiras doses são administradas semanalmente, depois a cada 2 semanas. A continuação da terapia por mais de 16 semanas deve ser cuidadosamente considerada nos doentes que não respondem dentro deste período de tempo.
Ixekizumab: este anticorpo monoclonal inibe a interacção com o receptor da IL-17 ligando-se à interleucina proinflamatória citocina 17A, prevenindo assim a activação e proliferação de queratinócitos na psoríase. Em 2020, o ixekizumab foi o primeiro anticorpo interleucina-17A a ser aprovado na Alemanha para o tratamento da psoríase de placa moderada a grave em crianças e adolescentes com 6 anos ou mais, com um peso corporal de pelo menos 25 kg. Para doentes com seis anos ou mais com um peso corporal de 25 a 50 kg, recomenda-se uma dose inicial de 80 mg ixekizumab, seguida de uma dose de manutenção de 40 mg a cada 4 semanas. De um peso corporal superior a 50 kg, a recomendação de dosagem é 160 mg para a dose inicial e 80 mg de quatro em quatro semanas para a dose de manutenção.
Secukinumab: É um anticorpo monoclonal que inibe a interacção com o receptor da IL-17 ligando-se à interleucina proinflamatória da citocina 17A, prevenindo assim a activação e proliferação de queratinócitos na psoríase. Secukinumab foi aprovado na Alemanha como o segundo anticorpo interleucina-17A para o tratamento da psoríase de placa moderada a grave em crianças e adolescentes com 6 anos de idade ou mais. A dose recomendada depende do peso corporal e é administrada como injecção subcutânea com doses iniciais às semanas 0, 1, 2, 3 e 4, seguidas de doses de manutenção mensais. Crianças e adolescentes com menos de 50 kg recebem 75 mg cada como dose inicial e de manutenção. Recomenda-se doses iniciais e de manutenção de 150 mg a partir de um peso corporal de 50 kg. Se a resposta não for suficiente, as doses podem ser aumentadas para 300 mg a partir de um peso corporal de 50 kg.
Monitorização terapêutica durante o tratamento com produtos biológicos
Informações detalhadas sobre os controlos laboratoriais recomendados durante o tratamento com adalimumab, ixekizumab ou secukinumab podem ser encontradas na directriz [3,4]. Recomenda-se que as crianças com psoríase recebam todas as vacinas de acordo com as actuais recomendações oficiais de vacinação das autoridades sanitárias. Durante a terapia do sistema imunossupressor, as vacinas inactivadas podem ser administradas sem qualquer problema. As vacinas vivas devem ser evitadas durante o tratamento biológico. Após a vacinação com uma vacina viva, recomenda-se que se espere quatro semanas antes de se iniciar a terapia biológica. As crianças com sarampo e psoríase em terapia imunossupressora devem ser imunizadas passivamente o mais depressa possível no prazo de 2-3 dias após o contacto com o sarampo [3,4].
Adalimumab, ixekizumab, secukinumab: estatuto de aprovação na Suíça
Todos estes três biólogos têm aprovação swissmédica para o tratamento da psoríase em placas em crianças e/ou adolescentes [7]. A dose recomendada destes anticorpos monoclonais aplicados por via subcutânea é baseada no peso corporal. Se os doentes não responderem após um período de tratamento de 16 semanas, a continuação da terapia deve ser cuidadosamente considerada. Os produtos biológicos não são actualmente aprovados para doentes com psoríase com menos de 6 anos de idade na Suíça.
Congresso: Actualização da Inflamação
Literatura:
- “Patogenética: psoríase vs dermatite atópica”, “Psoríase terapêutica em crianças e adolescentes recebe uma actualização através da nova directriz S2k”, Psoriasis Practice Network South-West, 21.04.2022
- Swanbeck G, et al: Idade no início e diferentes tipos de psoríase. The British journal of dermatology 1995; 133: 768-773.
- S2k guideline: Therapy of psoriasis in children and adolescents, 013-094, update 2021, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-094.html (último acesso 07.09.22).
- DDG/BVDD: Guideline implementation aid, S2k guideline “Therapy of psoriasis in children and adolescents” (AWMF register no. 013-094)
- Lewis-Jones MS, Finlay AY: The Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI): validação inicial e utilização prática. The British journal of dermatology 1995; 132: 942-949.
- Mrowietz U, et al: Definição de objectivos de tratamento da psoríase moderada a grave: um consenso europeu. Arquivos de investigação dermatológica 2011; 303: 1-10.
- Swissmedic: Informação sobre produtos medicinais, www.swissmedicinfo.ch, (último acesso 07.09.22)
- Kara T, et al: Pacientes pediátricos com psoríase e perturbações psiquiátricas: premorbidade e comorbidade num estudo de caso-controlo. Tratamento SO-J Dermatolog 2018: 1-6.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2022; 32(5): 39-42 (publicado 25.10.22, antes da impressão).
