Recomendações para a ação na prática

A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda e potencialmente fatal da diabetes mellitus que ocorre predominantemente na diabetes tipo 1, mas que também está a ocorrer cada vez mais em pessoas com diabetes tipo 2. Uma forma especial é a CAD euglicémica, que ocorre principalmente durante a terapêutica com inibidores SGLT2. Embora se tenha tornado rara e a taxa de mortalidade seja atualmente de pouco mais de 1%, estas mortes são geralmente evitáveis. O diagnóstico atempado, os protocolos de tratamento normalizados e, acima de tudo, a profilaxia são cruciais para o prognóstico.

A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação aguda e potencialmente fatal da diabetes mellitus que ocorre predominantemente na diabetes tipo 1, mas que também está a ocorrer cada vez mais em pessoas com diabetes tipo 2. Uma forma especial é a CAD euglicémica, que ocorre principalmente durante a terapêutica com inibidores SGLT2.

Embora se tenha tornado rara e, atualmente, a taxa de mortalidade seja ligeiramente superior a 1%, estas mortes são geralmente evitáveis. O diagnóstico atempado, os protocolos de tratamento normalizados e, acima de tudo, a profilaxia são cruciais para o prognóstico – nomeadamente através da formação adequada dos doentes e dos médicos.

Estudo de caso

Beat R., de 23 anos, sofre de diabetes de tipo 1 desde os 14 anos. Está equipado com uma bomba de insulina há 6 anos e utiliza um sistema AID há mais de um ano, ou seja, a bomba de insulina adapta a administração de insulina aos valores de glucose no sangue. O Sr. R. considera este sistema muito cómodo e já não se preocupa tanto com a sua diabetes, especialmente porque tem exames à porta. Depois do jantar, o Sr. R. sente-se ligeiramente nauseado e vomita várias vezes durante a noite. Interpreta isso como uma infeção e não pensa mais no assunto. Na manhã seguinte, sente-se fraco, as náuseas aumentaram e a concentração de glicose no sangue é de 23,5 mmol/l. Pede um bólus de insulina. Pede um bólus de insulina de 8 unidades e decide não ir trabalhar por causa da infeção, vai para a cama e adormece. Por volta do meio-dia, acorda com dores abdominais, a sua glicemia já não é mensurável (no seu sistema CGM, isto corresponde a >30 mmol/l). Beat R. telefona então ao seu médico de família. Este suspeita fortemente de cetoacidose e, por isso, admite o doente no hospital de agudos mais próximo através dos serviços de urgência.

À chegada à clínica, o Sr. R. está sonolento mas pode ser acordado. O nível de açúcar no sangue é de 36,7 mmol/l, o β-Hxdroxibutirato é de 6,3 mmol/l, o bicarbonato é de 6 mmol/l e o pH é de 7,1. A tensão arterial é de 100/60 mmHg.

Beat R. é internado na unidade de cuidados intensivos do hospital devido a uma cetoacidose grave. Após 3 dias de terapia normalizada, recuperou totalmente. Por acaso, a causa da cetoacidose não foi uma infeção, mas uma avaria na bomba à qual o doente não reagiu.

Nas conversas que se seguiram, verificou-se que o Sr. R estava cansado dos alarmes frequentes da bomba e que, na maior parte das vezes, os ignorava.

Epidemiologia e clínica das emergências hiperglicémicas

Existem duas formas de estados hiperglicémicos com risco de vida. A cetoacidose diabética (CAD) ocorre predominantemente em pessoas com diabetes de tipo 1 e tem uma baixa taxa de mortalidade. A síndrome hiperglicémico-hiperosmolar (SHH), por outro lado, ocorre normalmente em pessoas com diabetes de tipo 2 e continua a caraterizar-se por uma elevada taxa de mortalidade. É muito frequente encontrar formas mistas, sobretudo na presença de doenças agudas. Estas podem muitas vezes mascarar a aparência clínica da cetoacidose diabética, por exemplo, no caso de infecções agudas (gastroenterite, pneumonia, infeção do trato urinário), outras doenças agudas (por exemplo, enfarte do miocárdio) ou operações (planeadas). Por conseguinte, é importante estar consciente desta possibilidade e iniciar atempadamente o esclarecimento diagnóstico (Quadro 1).

Em todo o mundo, os internamentos hospitalares devidos a acidentes hiperglicémicos aumentaram significativamente, com um aumento particularmente notável de >55% nos últimos dez anos na faixa etária acima dos 45 anos. Nas crianças e adolescentes, a cetoacidose diabética é a complicação mais frequente da diabetes. Cerca de uma em cada três manifestações ocorre no contexto da cetoacidose diabética.

Clínica

Os sintomas são tipicamente muito variáveis, e o quadro clínico completo com desidratação, odor a cetona, respiração de Kussmaul e coma é raramente observado. Muito mais comuns são os sintomas que podem ser facilmente confundidos com doenças inofensivas – especialmente em crianças: Náuseas, dores abdominais, vómitos são, bem, ocorrências comuns. Por isso, é ainda mais importante que esteja atento às anomalias que o acompanham: Fadiga, sonolência, mas também estados de confusão, perda de peso, poliúria e polidipsia são também típicos na presença de cetoacidose diabética, mas raramente ocorrem em doenças gastrointestinais banais (Fig. 1).

No caso de uma deficiência relativa de insulina, a doença desencadeante está normalmente em primeiro plano e o desenvolvimento de cetoacidose diabética pode ser mascarado. O diagnóstico diferencial pode ser particularmente difícil em doentes em estado crítico ou no pós-operatório – é, por isso, ainda mais importante considerar a possibilidade de cetoacidose e iniciar os diagnósticos adequados. Também é importante recordar que as determinações padrão da glucose à cabeceira nem sempre fornecem resultados fiáveis em condições de cuidados intensivos. Se se suspeitar de um desarranjo metabólico diabético, deve ser sempre recolhida uma amostra de sangue venoso para determinar o nível de glucose.

Diagnóstico

A cetoacidose diabética é definida como uma situação de hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica. Dependendo do grau de cetonemia e acidose, é feita uma distinção entre 3 fases (Quadro 2).

Infelizmente, um diagnóstico qualificado de cetoacidose diabética é dificilmente possível na prática ambulatória, uma vez que normalmente não existe a possibilidade de analisar os gases sanguíneos e o ácido/base. Assim, apenas o β-Hxdroxibutirato no sangue capilar constitui um parâmetro fiável e imediatamente determinável. No entanto, isto também significa que só pode ser feito um diagnóstico suspeito em ambulatório. Se houver uma suspeita bem fundamentada de cetoacidose diabética, a hospitalização é geralmente inevitável.

Uma forma especial é a cetoacidose diabética euglicémica (EDKA). Esta é muitas vezes reconhecida tardiamente (devido à glicemia normal) e, por isso, progride frequentemente de forma grave. A acidose metabólica com um nível de bicarbonato sérico <10 mM ocorre, sobretudo durante o tratamento com inibidores SGLT2, em mulheres grávidas com diabetes gestacional ou diabetes mellitus pré-existente, em pessoas com diabetes e doença hepática adicional e também em doentes mais jovens com diabetes tipo 1, sem que os níveis de glicemia estejam significativamente elevados. Esta é também a razão pela qual o valor de BG foi reduzido de 14 para 11 mmol nas últimas recomendações.

Para evitar esta complicação, os doentes devem ser informados de que devem suspender a medicação em questão, por exemplo, durante infecções agudas, antes de intervenções cirúrgicas sob anestesia geral, mas também durante períodos de jejum. Como ferramenta de apoio, o SGSE criou um cartão “Regras de Doença” que pode ser entregue aos doentes como parte dessas instruções.

Hiperglicemia e sua fisiopatologia: uma visão geral

A hiperglicemia é causada pela deficiência de insulina através de três processos principais: aumento da gluconeogénese, aceleração da glicogenólise e diminuição da utilização da glicose nos tecidos periféricos. A diminuição da concentração de insulina em combinação com um aumento das hormonas contra-reguladoras (glucagon, adrenalina, noradrenalina, cortisol e hormona do crescimento) ativa a lipase sensível às hormonas no tecido adiposo. Isto leva à decomposição dos triglicéridos em glicerol e ácidos gordos livres (AGL) (Fig. 2).

A fisiopatologia da cetoacidose euglicémica com inibidores do SGLT2 ainda não é totalmente compreendida. Ainda não é claro se os inibidores do SGLT2 podem ser a causa do desenvolvimento de cetoacidose diabética ou se apenas mascaram a hiperglicemia através do aumento da excreção de glucose. Os possíveis mecanismos são apresentados na Figura 3.

Nota: A falta de insulina conduz a uma hiperglicemia e, como a glicose não é absorvida pelas células musculares e adiposas, a uma deficiência de glicose intracelular. Isto aumenta a concentração das hormonas contra-reguladoras. A energia é agora produzida principalmente através da cetogénese, desencadeada pela lipólise, na qual os triglicéridos são decompostos em ácidos gordos livres e glicerol. Os corpos cetónicos resultantes conduzem a uma acidose metabólica e podem ser detectados no sangue e na urina. A hiperglicemia provoca diurese osmótica, perdas de fluidos e de electrólitos e risco de desidratação.

Causas

O pré-requisito para o desenvolvimento de cetoacidose diabética é uma deficiência de insulina. Tal como na manifestação inicial da diabetes tipo 1, esta pode ser causada por uma falta ou ingestão insuficiente de insulina ou por um aumento das necessidades, por exemplo, em doenças agudas ou operações (Tabela 3).

Terapia

Em todos os casos, a terapia baseia-se na compensação do défice de fluidos e electrólitos e da deficiência de insulina. A profilaxia da trombose também deve ser considerada, especialmente em casos de exsicose.

Se um doente se apresentar no consultório com uma suspeita de cetoacidose diabética, a primeira coisa a fazer (para além da medição dos parâmetros vitais e de um exame clínico orientador) é determinar a glicose (a partir do plasma venoso) e o β-hidroxibutirato (laboratório do consultório, os resultados devem estar disponíveis o mais tardar após 15 minutos). A impossibilidade de diagnosticar a acidose em ambulatório deixa geralmente pouca margem de manobra. <Se não houver cetoacidose, mas apenas cetonemia (β-HB 3 mmol/l), pode ser efectuado um tratamento em ambulatório(Fig. 4, 5). Os doentes com níveis elevados de cetonas também devem ser tratados de acordo com este esquema, caso não seja possível ou não seja possível efetuar imediatamente uma consulta médica. Para o efeito, o doente deve ser informado e instruído em conformidade (ver Profilaxia).

Se o nível for >3 mmol/l, é provável que haja cetoacidose diabética, pelo que o tratamento hospitalar é geralmente obrigatório. Até ao transporte (por ambulância), suspende-se a ingestão de fluidos por via oral, estabelece-se um acesso venoso de grande volume e inicia-se a infusão de solução cristaloide isotónica e equilibrada (NaCl a 0,9% apenas se não estiver disponível). A taxa de infusão deve ser de 1 litro/hora. A utilização de uma solução salina “fisiológica” não só tem a desvantagem, em relação às soluções equilibradas, de haver um risco de acidose metabólica hiperclorémica com grandes volumes, como também não contém potássio, embora este seja necessário. No entanto, a compensação orientada da perda de potássio causada pela deficiência de insulina só pode ser efectuada em condições de internamento.

Os doentes com cetoacidose diabética ligeira podem ser tratados numa enfermaria normal ou, se necessário, na consulta externa de urgência, desde que seja possível permanecer na mesma durante várias horas. Nos casos moderados e graves, recomenda-se o tratamento numa unidade de cuidados intermédios ou numa unidade de cuidados intensivos.

A monitorização é efectuada continuamente no monitor de acordo com um protocolo normalizado, sendo a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a pressão arterial controladas inicialmente de 30 em 30 minutos e a GCS determinada de hora a hora. Os controlos laboratoriais devem ser efectuados de hora a hora (glicose) e de 2 a 4 horas (electrólitos, função renal, pH venoso, osmolalidade).

O défice de fluidos deve ser corrigido nas primeiras 24 a 48 horas. Recomenda-se uma taxa inicial de 500-1000 ml/h durante as primeiras 2-4 horas. No entanto, deve ter cuidado com a administração rápida de fluidos em pessoas com doença cardíaca ou renal, mulheres grávidas, idosos ou pessoas com co-morbilidades graves. A insuficiência cardíaca e/ou a doença renal em fase terminal devem ser tratadas cuidadosamente com bólus mais pequenos de soluções isotónicas ou cristalóides (por exemplo, 250 ml cada). Há muito que se assume que o edema cerebral pode ser causado por uma reidratação demasiado rápida. O mecanismo fisiopatológico subjacente ao edema cerebral induzido pela cetoacidose diabética é controverso. O risco de lesão cerebral não é influenciado pela velocidade de infusão nem pela concentração de cloreto de sódio.

Normalmente, a concentração de glucose no plasma desce para <11 mmol/l ou <200 mg/dl antes de a cetonemia desaparecer. Por conseguinte, é necessário administrar glucose adicional a partir deste nível para evitar a hipoglicemia e permitir a continuação da administração de insulina.

A maioria dos doentes com cetoacidose diabética tem inicialmente um nível de potássio normal a elevado. Como resultado da acidose e da deficiência de insulina, há um deslocamento dos iões de potássio do espaço intracelular para o extracelular. A diurese osmótica e o aumento da excreção de potássio na urina contribuem para uma maior depleção das reservas de potássio. Por conseguinte, a substituição de potássio deve ser iniciada juntamente com a administração de insulina, mesmo que os níveis séricos de potássio sejam normais, para evitar a hipocaliémia. Se estiver presente hipocaliémia sérica no momento do diagnóstico de cetoacidose diabética, deve ser iniciada a suplementação de potássio juntamente com a administração de fluidos e a infusão inicial de insulina deve ser atrasada. A administração de potássio deve ser mantida até que os níveis de potássio normalizem, a função renal esteja normal e a micção esteja intacta.

A hiponatrémia também se encontra frequentemente na cetoacidose diabética. É causada pela redistribuição de água do espaço intracelular para o espaço extracelular. Devido à glucose osmoticamente ativa, não existe hipoosmolalidade. A hiponatrémia isotónica/hipertónica resultante não necessita de tratamento. Por isso, é necessário calcular a concentração de sódio sérico corrigida. A correção só é necessária se daí resultar uma deficiência de sódio. A administração de bicarbonato para o tratamento da acidose metabólica não é geralmente aconselhável, com exceção da hipercalemia com risco de vida e da acidose grave (pH <6,9).

A insulina deve ser administrada pelo menos 1 hora após o início da reanimação com fluidos. Após um bólus inicial (não recomendado para doentes pediátricos), deve ser administrada insulina normal ou uma insulina análoga de ação curta utilizando um perfusor. Na cetoacidose diabética ligeira, a insulina pode também ser administrada por via subcutânea. A taxa de infusão de insulina não deve ser reduzida até que a cetoacidose esteja corrigida ou quase corrigida.

A cetoacidose diabética é tratada se estiverem reunidos os seguintes critérios:

• Sem sintomas gastrointestinais, é possível a administração oral de alimentos e medicamentos
• as concentrações de glucose no sangue são inferiores a 11 mmol/l ou 200 mg/dl
• β-hidroxibutirato <0,6 mmol/l
• pH venoso ≥7,3 ou bicarbonato ≥18 mmol/l.

Quando se muda de insulina intravenosa para injecções subcutâneas, não se deve proceder demasiado depressa; é necessária uma mudança sobreposta. Deve ser administrada uma insulina análoga de ação prolongada (Glargine U100 ou U300 ou Degludec, mas não Icodec) 1 a 2 horas antes do fim da perfusão de insulina. A altura ideal para terminar a administração de insulina i.v. é antes de uma refeição, altura em que a insulina s.c. é administrada pela primeira vez. A insulina é então administrada pela primeira vez.

Profilaxia

A cetoacidose diabética é um acontecimento raro e, felizmente, a maioria das pessoas com diabetes nunca passa por isso. No entanto, aqueles que são hospitalizados com cetoacidose diabética têm um risco muito elevado de recorrência. Como cada cetoacidose diabética é uma complicação grave e, ainda hoje, potencialmente fatal, a prevenção é particularmente importante. O apoio e a educação são as pedras angulares da gestão, mais do que a necessidade de um regime de insulina diferente.

As pessoas com problemas psicossociais, os doentes mentais e os grupos socialmente desfavorecidos estão particularmente em risco. O consumo de álcool e de canábis também aumenta o risco de cetoacidose. Estes doentes, em particular, são mais difíceis de alcançar com os nossos cenários habituais de cuidados e medidas de formação. O apoio psicológico é indicado, mas é geralmente impossível por razões de capacidade.

O tema “Lidar com situações de emergência” deve fazer parte integrante dos programas regulares de formação para diabéticos. Além disso, cada doente deve receber um plano de emergência individualizado. A dose média diária de insulina é também aí registada. Os utilizadores de uma bomba de insulina (de qualquer tipo, incluindo AID) devem saber que nunca devem fazer as correcções necessárias através da bomba.

Conclusão

A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência potencialmente fatal em pessoas com diabetes mellitus. Em 1/3 dos casos, são afectados os doentes com diabetes de tipo 2. É normalmente desencadeada por infecções e/ou erros na terapêutica com insulina. Uma deficiência absoluta ou relativa de insulina conduz a uma lipólise e a uma cetogénese não inibidas. O resultado é hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica. A hiperglicemia pode estar ausente, especialmente sob terapêutica com inibidores SGLT2 (cetoacidose diabética euglicémica).

A base da terapêutica é a substituição de volume, a administração de insulina e a substituição de potássio, acompanhadas de uma monitorização atenta. Uma vez estabilizada a cetoacidose diabética, a causa deve ser esclarecida. Um bom e repetido treino é crucial para o prognóstico do doente. A informação e o conhecimento da doença são essenciais para que o médico possa tomar decisões rápidas e corretas.

Mensagens para levar para casa

• A cetoacidose diabética (CAD) é uma emergência potencialmente fatal em pessoas com diabetes mellitus. Os diabéticos de tipo 2 são afectados em 1/3 dos casos. É normalmente desencadeada por infecções e/ou erros na terapêutica com insulina.
• Uma deficiência absoluta ou relativa de insulina conduz a uma lipólise e cetogénese não inibidas. Isto resulta em hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica. A hiperglicemia pode estar ausente, especialmente sob terapêutica com inibidores SGLT2 (cetoacidose diabética euglicémica).
• A base da terapia é a substituição de volume, a administração de insulina e a substituição de potássio, acompanhadas por uma monitorização atenta. Após a estabilização da cetoacidose diabética, a causa deve ser esclarecida.
• Um bom e repetido treino é crucial para o prognóstico do doente. A informação e o conhecimento da doença são essenciais para que os profissionais de saúde possam tomar decisões rápidas e corretas.

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