Reconhecer e tratar PAOD – factos importantes para os GPs

No pior caso, a doença arterial periférica (PAVD) pode levar à oclusão vascular e tornar as amputações necessárias; o risco de ataque cardíaco ou AVC também é significativamente aumentado nas pessoas afectadas. No entanto, esta grave perturbação circulatória dos vasos sanguíneos que fornecem as extremidades permanece frequentemente sem ser detectada e não é tratada adequadamente. As possibilidades terapêuticas são múltiplas.

Estudos mostram que pacientes com PAOD simples são subtratados em relação aos seus factores de risco e doenças concomitantes, diz Jan-Tobias Hensel, MD, Médico Sénior, Clínica Universitária Médica, Hospital Cantonal Baselland [1,2]. Isto apesar do facto de a prevalência de pAOD sintomático ou manifesto em doentes com 45-75 anos na população geral ser de 8,2% (homens) e 5,5% (mulheres) [3]. Os grupos de risco incluem pessoas com mais de 65 anos de idade e pacientes com mais de 50 anos de idade com factores de risco para arteriosclerose, ou seja, diabetes mellitus, consumo de nicotina, dislipidemia, hipertensão arterial ou um historial familiar positivo. Também inclui pacientes de qualquer idade com diabetes mellitus e outro factor de risco de aterosclerose, bem como pacientes com aterosclerose conhecida noutro órgão, tais como doença arterial coronária, estenose carotídea, estenose subclávia, estenose renal ou estenose da artéria mesentérica. Em doentes com mais de 65 anos de idade, 21% têm um índice tornozelo-braquial (ABI) <0,9 ou pAVD manifesto. Além disso, o PAOD está associado a um aumento significativo da mortalidade tanto em doentes sintomáticos como assintomáticos [4].

História médica e exame clínico

O DAP é causado pelo estreitamento das artérias nas extremidades ou na aorta, geralmente devido a depósitos arterioscleróticos. Várias influências podem favorecer estes processos, tais como fumar, obesidade e falta de exercício. Classicamente, a pAVD caracteriza-se por claudicação intermitente, a chamada doença da montra como sinal de circulação periférica restrita. Uma sensação de fadiga bem como de tensão, cãibras musculares ou dor nas extremidades inferiores ocorrem, que podem ser reproduzidas por esforço físico e melhorar novamente com repouso consistente [5]. Embora pAVD seja também referida coloquialmente como “doença da montra”, é de notar que cerca de dois terços dos pacientes com pAVD confirmado não têm os sintomas clássicos da claudicação, mas têm sintomas “atípicos” ou estão livres de sintomas [6]. A classificação de pAVD de acordo com Fontaine ou Rutherford varia de pAVD assintomática a uma distância a pé limitada a dores isquémicas em repouso e manifestações necróticas (Tab. 1) [7] Por definição, a dor isquémica em repouso ocorre acima >2 semanas, especialmente à noite, o que pode ser explicado por uma diminuição do débito cardíaco e a consequente redução da perfusão do membro.

Durante o exame clínico, o estado do pulso e o som do fluxo não devem ser desconsiderados. Embora a palpação de pulso por si só, com uma sensibilidade de 20%, não seja suficiente para a detecção de um PAOD, o estado do pulso deve ser verificado nos territórios vasculares inguinal, poplíteo, tibial e pedal. A sensibilidade dos sons de fluxo é de 75%, a especificidade 40% em combinação com a palpação do pulso.

Um outro exame clínico para a clarificação diagnóstica do pAVD é o teste de posicionamento de acordo com Ratschow, que fornece informações iniciais sobre a extensão funcional da doença oclusiva. O teste de Ratschow pode ser muito informativo em termos de diagnóstico diferencial, explica o Dr. Hensel. O paciente é colocado de costas e é-lhe pedido que levante as pernas verticalmente e realize movimentos circulares na articulação do tornozelo durante dois minutos. O paciente é então convidado a sentar-se, com as pernas penduradas livremente no sofá. Em pacientes saudáveis não há dor durante os movimentos, após sentar-se o pé avermelhado dentro de cinco segundos e as veias enchem-se dentro dos cinco segundos seguintes. Se houver PAVD, a perna afectada já rebenta durante a fase de movimento. Depois de se sentar, há um atraso na vermelhidão da perna afectada, e as veias enchem-se com um atraso correspondente.

O índice tornozelo-braquial (ABI) também pode ser utilizado para avaliar o risco cardiovascular e a progressão do PAOD, embora os valores patológicos tenham uma elevada especificidade mas baixa sensibilidade. Em doentes vascularmente saudáveis, o ABI situa-se entre 0,9 e 1,3; um valor ABI inferior a 0,9 é patognomónico para um pAVD (Tab. 2) [8].

Em caso de suspeita clínica, deve ser efectuado um esclarecimento de emergência

Os sinais clínicos de isquemia externa aguda incluem Pratt 6Ps: dor, palidez, ausência de cascas, paralisia, parestesia e prostração; e aetiologia cardíaca ou arterial, ou oclusão de reconstruções arteriais. Nestes casos, a revascularização interventiva ou cirúrgica deve ser realizada o mais rapidamente possível. Idealmente, a progressão da arteriosclerose é inibida, e a terapia também visa reduzir o risco de eventos vasculares periféricos, reduzir os eventos cardiovasculares e cerebrovasculares, reduzir a dor e melhorar a resiliência, o desempenho da marcha e a qualidade de vida. De acordo com a directriz S3, tanto a cirurgia vascular como a reconstrução arterial endovascular devem ser o resultado de uma consideração interdisciplinar razoável, adequada ao nível do esforço, do risco e do acontecimento [7].

A formação pedestre regular traz benefícios

O treino de marcha estruturado é a terapia não medicamentosa mais importante para o tratamento consistente dos factores de risco cardiovascular, isto foi provado em várias revisões da Cochrane [7]. Além disso, o resultado funcional a longo prazo do treino da marcha por si só não é inferior às intervenções vasculares em doentes com claudicação [9]. Há um aumento significativo no desempenho da marcha na passadeira e uma diminuição da claudicação após o treino da marcha [10]. Deve notar-se, contudo, que a eficácia do treino diário de marcha sem supervisão é significativamente pior do que a eficácia de um programa de treino supervisionado estruturado.

Medidas básicas num relance

Mudanças no estilo de vida: Os princípios básicos do tratamento básico incluem, acima de tudo, exercício, perda de peso, optimização alimentar e treino de caminhada conduzido ou estruturado de forma independente. Além disso, deve ser feita uma recomendação para a cessação da nicotina em cada consulta médica, se necessário com apoio medicamentoso.

Hipertensão arterial: Em hipertensão, a pressão arterial alvo deve ser <140/90 mmHg, se a terapia intensificada tolerada também mostrar benefícios, como mostrado, por exemplo, no estudo SPRINT (“Systolic Pressure Intervention Trial”) [13]. Caso contrário, os inibidores da ECA e os antagonistas da ATII [7] devem de preferência ser utilizados.

Dislipidemia: Em caso de dislipidemia, o LDL alvo deve ser <1.4 mmol/l². Para pacientes que não atingem os níveis alvo de LDL apesar da terapia com estatina tolerada ao máximo, os inibidores PCSK9 podem ser considerados como outra opção de tratamento. [12]. No entanto, o pedido deve ser apresentado ao responsável médico (angiologia, cardiologia, endocrinologia, nefrologia, neurologia). Além disso, são necessárias instruções especiais para a aplicação.

Diabetes mellitus: A diabetes mellitus também deve ter um corredor alvo HbA1c dependendo da idade/comorbidades (6,5-7%/<7,5%). E deve ser dada atenção aos cuidados meticulosos com os pés e, se necessário, devem ser utilizadas palmilhas de alívio de pressão, especialmente em casos de polineuropatia.

Arteriosclerose: Na arteriosclerose, a monoterapia com aspirina ou clopidogrel deve ser feita devido à agregação plaquetária. Xarelto vascular® também está disponível (2,5 mg 1-0-1 para além de asperina). Xarelto vascular® é uma opção válida quando a dupla terapia antiplaquetária já não é necessária. Especialmente os pacientes mais jovens de alto risco <65 anos beneficiam deste medicamento. Os doentes idosos >75 anos estão em risco acrescido de sangramento [11].

Literatura:

1. Hensel JT: Doença oclusiva arterial periférica. Dias de formação de GP, 08.09.2021.
2. Hirsch AT, et al: Gaps in public knowledge of peripheral arterial disease: the first national PAD public awareness survey. Circulação 2007, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.725101.
3. Kröger K, et al: Prevalência de doença arterial periférica – resultados do estudo Heinz Nixdorf recall. Eur J Epidemiol 2006, doi: 10.1007/s10654-006-0015-9.
4. Diehm C, et al: High All-Cause Mortality in Patients with Peripheral Arterial Disease in Primary Care: Five-Year Results of the getabi Study. Circulação 2007.
5. Gerhard-Herman MD, et al: 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients with Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary. Vasc Med 2017, doi: 10.1177/1358863X17701592.
6. Hirsch, AT et al: Detecção de doenças arteriais periféricas, sensibilização, e tratamento nos cuidados primários. JAMA 2001, doi: 10.1001/jama.286.11.1317.
7. Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefässmedizin: S3-Leitline zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-003l_S3_PAVK_periphere_arterielle_Verschlusskrankheit_2020-05.pdf.
8. Jeanneret-Gris C: Doença arterial oclusiva periférica (PAOD). O diagnóstico diferencial mais importante na dor nas pernas. Phlebology 2014, doi: 10.12687/phleb2241-6-2014.
9. Nordanstig J. et al: Desempenho da caminhada e qualidade de vida relacionada com a saúde após tratamento cirúrgico ou endovascular invasivo versus não-invasivo para claudicação intermitente. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011, doi: 10.1016/j.ejvs.2011.02.019. Epub 2011 Mar 11.
10. Nicolai SP, et al: ensaio clínico multicêntrico randomizado de terapia de exercício supervisionado com ou sem feedback versus conselhos de marcha para claudicação intermitente. J Vasc Surg 2010, doi: 10.1016/j.jvs.2010.02.022. Epub 2010 15 de Maio.
11. Steffel J, et al: relatório de peritos suíços sobre a utilização prática do rivaroxaban 2,5 mg 2× ao dia mais ASA para o tratamento de doentes com doença arterial coronária (CAD) e/ou doença arterial periférica. https://dreicast.com/wp-content/uploads/2021/01/3_Schweizer-Experten-Bericht_Xarelto-vascular.pdf.
12. Gencer B, et al.: Impacto esperado da aplicação dos novos critérios das directrizes de colesterol AHA/ACC de 2013 sobre o cumprimento do objectivo recomendado para os lípidos após as síndromes coronárias agudas. Aterosclerose 2015, doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2014.12.049.
13. Wright JT Jr, et al: Um ensaio aleatório de controlo intensivo versus controlo padrão da pressão sanguínea. Grupo de investigação SPRINT. N Engl J Med 2015; 373(22): 2103-2116.

PRÁTICA DO GP 2021; 16(12): 26-27