O COPD está associado a uma morbilidade e mortalidade elevadas. É actualmente a quarta principal causa de morte a nível mundial, e de acordo com uma previsão do Estudo da Carga Global de Doenças, será a terceira principal causa até 2020. Há uma elevada prevalência e uma elevada taxa de admissão e, como resultado, uma grande perda de dias de trabalho. Então, em que ponto estamos actualmente na terapia quando a GOLD está constantemente a trazer novas mudanças?
“Estas alterações são geralmente justificadas. Afinal, eles também nos levam a melhorar tudo isto”, disse o Prof. Dr. Michael Dreher, Clínica de Pneumologia e Medicina Intensiva Interna, Clínica Médica V, Hospital Universitário RWTH Aachen, no 60º Congresso da DGP em Munique. Contudo, o perito admitiu também que quando olhou pela primeira vez para GOLD 2019, tinha pensado que muitas coisas voltariam agora a complicar-se, que muitas coisas mudariam, e que os pacientes teriam de ser novamente informados sobre o que fazer. “Mas na verdade não é assim tão difícil e não tão longe da rotina clínica e do que fazemos de qualquer forma”. Com base nas recomendações GOLD, o Prof. Dreher classificou o significado dos corticosteróides inalados (ICS) no tratamento da DPOC – não sem salientar que nada disto é estabelecido em pedra, pois são sempre as decisões individuais que os médicos têm de tomar.
Basicamente, quando um paciente com DPOC apresenta pela primeira vez e ainda não teve qualquer terapia, ele ou ela ainda está dividido em grupos de risco: Nos grupos A e B os doentes sintomáticos e nos grupos C e D os doentes que exacerbam frequentemente. Com base nisso, a melhor forma de ajustar a terapia é considerada. Na terapia inicial, apenas alguns doentes são susceptíveis de beneficiar de esteróides inalados. São utilizados apenas no grupo D na combinação ICS/LABA. O ensaio IMPACT, um dos maiores ensaios em COPD, comparou a tripla terapia LAMA/LABA/ICS vs. Na taxa de exacerbações graves e moderadas, a terapia tripla foi significativamente melhor comparada com a broncodilatação máxima. Mas a LABA/ICS também foi melhor comparada à broncodilatação máxima. Um ponto de crítica no passado era que isto incluía principalmente pacientes com um certo grau de reversibilidade. Mas, por outro lado, segundo o perito, é muito provável que sejam precisamente estes pacientes na apresentação inicial onde se tem de pensar no esteróide inalado. “Se não estivermos 100% seguros se é asma ou DPOC, se o paciente tem reversibilidade, então a ICS certamente desempenha um papel na DPOC”.
Muitas estradas levam à tripla terapia
O que deve ser evitado, contudo, é que um paciente receba tripla terapia na terapia inicial. Em 2016, o ensaio FLAME comparou LAMA/LABA vs ICS/LABA e mostrou que LAMA/LABA estava significativamente menos associada a exacerbações do que a combinação ICS/LABA. Portanto, justifica-se certamente fazer a broncodilatação dupla no primeiro serviço de um paciente do grupo D. A maioria dos pacientes na FLAME teve menos de duas exacerbações moderadas ou graves no último ano, caso em que os pacientes provavelmente beneficiaram. O IMPACTO, por outro lado, tinha uma população de doentes significativamente mais doente e com uma taxa de exacerbações mais elevada, o que significa que os ICS estão certamente bem indicados. Quando se comparam o FLAME e o IMPACT, não há diferença entre a broncodilatação máxima e a combinação LABA/ICS, mas há uma diferença quando há duas ou mais exacerbações moderadas ou uma exacerbação severa. “Então é sempre uma questão muito crucial: de que tipo de paciente estamos a falar? Se depois fizermos a indicação certa, podemos também ajudar muito bem estas pessoas com um ICS”.
O Prof. Dreher não quis deixar subsistir a acusação de que demasiados ICS são prescritos na Alemanha. Ele citou dados do registo do DACCORD, que inclui quase 6000 pacientes, na sua argumentação. Os ICS são prescritos aqui em mais de 30% dos pacientes, o que, segundo o pneumologista, não é muito. O problema é antes que o ICS é frequentemente aplicado também em OURO A ou B. “E realmente tem relativamente pouco a fazer em GOLD A.”. Os 30% mencionados são números da Alemanha. Se avaliar os três grandes ensaios triplos IMPACT, TRIBUTE e KRONOS de acordo com o número de pacientes que estavam na ICS antes de serem aleatorizados, os números variam entre 60 (IMPACT, TRIBUTE) e 70% (KRONOS).
O ensaio KRONOS comparou a dose fixa tripla com LABA/ICS com LAMA/LABA. Os critérios de inclusão aqui foram COPD moderada a muito grave, FEV1 inferior a 80 e superior a 25%, os pacientes tinham de ser sintomáticos mas não precisavam de um historial de exacerbações. Então a questão aqui era: a terapia tripla funciona em pacientes sintomáticos que não têm antecedentes de exacerbações? “Pelo contrário, também se pode dizer: funciona para todos os pacientes com DPOC?”, salientou o perito. Porque: O registo do DACCORD lista apenas 3% do total de 6000 pacientes como assintomáticos.
Quando indicado, porém, o ICS também funciona muito bem no KRONOS. Mais uma vez, houve significativamente menos exacerbações em comparação com os combos LAMA/LABA e LABA/ICS. No entanto, não só o histórico de exacerbação deve ser incluído na questão de quando os pacientes com DPOC beneficiam de esteróides inalados, mas também o número de eosinófilos. GOLD definiu 2 limiares claros: Abaixo de 100 eosinófilos, faz relativamente pouco sentido pensar num ICS, e acima de 300 EOS é certamente justificado.
Vigiar os eosinófilos
Assim, os pacientes que exacerbam frequentemente e têm eosinofilia sanguínea são os mais susceptíveis de beneficiar de um esteróide inalado. Mas será que mais doentes poderiam beneficiar de um ICS? Na prática diária, como sugerem os dados do DACCORD, muito raramente se é confrontado com a exacerbação dos pacientes com DPOC. Pelo menos nesta coorte, a taxa de exacerbação foi de apenas 0,38. Isto é muito baixo e também mais baixo do que nos estudos prospectivos. (Para TRIBUTO 0,5-0,6, KRONOS 0,5-0,95 e IMPACTO 0,9-1,2). Pode-se certamente suspeitar, diz o Prof. Dreher, que as exacerbações se perdem para nós na vida clínica diária. O problema básico: se um doente exacerbado recebe cortisona e nota que isso o faz sentir-se óptimo, pode não ir ao médico da próxima vez, mas tomar ele próprio os comprimidos.
Por último, mas não menos importante, o pneumologista também encorajou o princípio de que menos é mais: “Se tenho um COPD suave/moderado e poucas exarcerbações, então tenho de ser justo e também questionar o sentido do ICS”. Não só a escalada, mas a desescalada pode levar ao sucesso em alguns casos. O estudo SUNSET incluiu precisamente esta população de doentes. O VEF1 foi 40-80% do objectivo, não houve mais do que uma exacerbação moderada/severa no último ano e pelo menos 6 meses de terapia tripla. O estudo foi randomizado para tripla terapia ou indacaterol/glycopyrronium e placebo, o ponto final primário foi a não-inferioridade da função pulmonar. Isto não foi mostrado. Quando o ICS foi retirado, o paciente perdeu uma média de 26 ml de VEF1, mas não houve mais exacerbações (ponto final secundário). E mais uma vez ficou claro: Mais exacerbações sem ICS são experimentadas pelos doentes que têm uma eosinofilia sanguínea elevada, ou seja, 300 ou mais.
O que há de novo na asma?
A utilidade do uso de corticosteróides inalados foi também o foco da palestra do Prof. Dr. Andreas R. Koczulla, Hospital Universitário Marburg, com especial enfoque na asma. O perito recordou pela primeira vez ao público a nova National Health Care Guideline (NVL) sobre a asma, que foi publicada em Setembro de 2018 e que contém o conhecido esquema de passos que enumera as dosagens baixa, média e alta.
Definiu os objectivos terapêuticos da utilização da ICS da seguinte forma: desligar as citocinas pró-inflamatórias e upregular os genes anti-inflamatórios; reduzir as células inflamatórias e, por fim, melhorar os sintomas clínicos no doente; o alívio epitelial, que pode tornar-se disregulado no contexto da asma, deve também voltar a ser harmonizado. No entanto, o caminho para estes objectivos pode ser rochoso, especialmente considerando os possíveis efeitos secundários.
O propionato de fluticasona tem uma recomendação de dose ICS para baixo de 100-250, médio 250-500 e alto acima de 500 de acordo com a GINA. A NVL prevê um formulário de dose máxima em ≥1000 µg. Um artigo recente analisou quanta dose é necessária para atingir o máximo no VEF1. “Atinge 80% do máximo com 146 µg de propionato de fluticasona. Se quiser aumentar para 90%, aumente a dose para 209 µg. No entanto, quanto maior for a dosagem, mais graves serão os efeitos secundários sistémicos. Estes incluem insuficiência adrenal, cataratas, fracturas e diabetes”.
O paciente faz o que quer – isso é bom!
Os pacientes agem frequentemente mais de acordo com os seus sintomas, e se os sintomas não são particularmente pronunciados, muitas vezes tomam um pouco menos da sua medicação, por isso ajustam a sua medicação por si próprios. O Prof. Koczulla manifestou preocupação pelo facto de apenas 3,3% de todos os doentes asmáticos estarem incluídos nos ensaios clássicos controlados aleatoriamente. “Cobrimos realmente a nossa vida quotidiana com tais estudos”? O orador apresentou assim outro estudo da vida real, o chamado estudo de Salford, que comparou uma terapia padrão com uma combinação ICS/LABA. Foram vistos mais inquiridos com a combinação ICS/LABA (fluticasone furoate/vilanterol) (71%) do que com a terapia padrão (56%). Um respondente foi um paciente com uma melhoria no ACT em três ou mais pontos ou num total de 20 ou mais pontos. “Portanto, o que funcionou bem aqui e certamente vale a pena mencionar é que não houve diferenças significativas entre a FF/VI e a terapia padrão em termos de exacerbações e efeitos secundários”, resumiu o pneumologista.
Tendo em conta os resultados, o colega Dreher interjeitou que estamos a caminho de dividir primeiro os pacientes em dois grupos: aqueles que estão bem e com quem se podem desenvolver conceitos de terapia individual para ver se algo também pode ser salvo. E o outro grupo com os graves, onde os anticorpos têm de ser considerados e onde o médico tem de se certificar de que o doente está fora de tratamento antes de falar de alternativas. O Prof. Koczulla concordou: “Está claramente a ir no sentido da individualização. E talvez aqueles que se estão a sair bem possam realmente ser consultados digitalmente, depois enviam um sorriso e não se voltam a ver durante mais seis meses”.
Resumo
- Os ICS raramente são apropriados no diagnóstico inicial, mas provavelmente não são assim tão raros mais tarde no decurso da doença. Nomeadamente, quando um paciente se agrava frequentemente.
- Se os eosinófilos também forem trazidos a bordo, bons grupos de substâncias estão agora disponíveis para reduzir as exacerbações.
- No entanto, não só se deve aumentar, como também questionar sempre: talvez a desescalada faça mais sentido.
- O aumento das doses de ICS também aumenta a taxa de efeitos secundários.
- A terapia baseada nas necessidades leva a efeitos de poupança.
- Há poucos dados para a gama de dose máxima (dados de ensaios controlados aleatórios mostram que é possível uma terapia baseada nas necessidades, o estudo da vida real também mostrou que a combinação ICS/LABA funciona relativamente bem).
Fonte: Simpósio da indústria “ICS na asma e COPD – terapia em tempos de mudança”, como parte do 60º Congresso da DGP; Organizador: Berlin Chemie
InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2019, 1(1): 26-27.
