Redução de Danos – uma alternativa para deixar de fumar?!

É indiscutível que uma paragem total do consumo de tabaco é a melhor opção para a saúde. Mas nem todos os fumadores conseguem desistir do cigarro. Nos últimos anos, a palavra-chave “redução de danos” tem sido, portanto, cada vez mais utilizada em relação ao consumo de tabaco. O que significa isto e pode mudar para produtos potencialmente menos nocivos, como cigarros electrónicos ou aquecedores de tabaco, ser uma alternativa ao deixar de fumar? Uma abordagem.

Fumar prejudica a saúde – até agora, tão indiscutível. O tabagismo é o mais importante factor de risco evitável para doenças crónicas não transmissíveis, tais como DPOC, cancro ou doenças cardiovasculares [1,2]. É também considerada a causa mais importante de perda de qualidade de vida e de anos de vida [3]. A maioria das consequências em termos de mortes relacionadas com o tabagismo inclui os cancros – 90% de todos os casos de cancro do pulmão podem ser atribuídos apenas ao uso regular de cigarros [4]. Na Suíça, cerca de 9500 pessoas morrem todos os anos em resultado do tabagismo, o que corresponde a 15% de todas as mortes [3].

Mesmo um cigarro pode afectar a saúde

Não é do conhecimento geral que a quantidade de consumo de tabaco não é tão decisiva em termos de prejuízo para a saúde. Apenas um cigarro por dia pode aumentar significativamente o risco de doença coronária e acidente vascular cerebral por um factor de 1,48 e 1,25, respectivamente. Isto significa que o risco é apenas cerca de 50% inferior ao das pessoas que consomem 20 cigarros por dia [5]. Na Suíça, cerca de dois milhões de pessoas começam a fumar [3]. Ao mesmo tempo, os programas de prevenção estão em pleno andamento. O objectivo global é reduzir ainda mais as mortes e doenças relacionadas com o tabaco na Suíça. No entanto, o sucesso está longe de ser um sucesso. Em 2018, a proporção de crianças em idade escolar que tinham fumado cigarros convencionais pelo menos uma vez na vida aumentou acentuadamente entre os grupos etários: entre as crianças de 11 anos, era de 5,7% para rapazes e cerca de 2% para raparigas; entre as crianças de 15 anos, a proporção já era de 35,4% de rapazes e 29,8% de raparigas [6]. Dos jovens de 15 anos que fumavam diariamente (5,6% e 3,5% respectivamente), uma boa metade fumava um máximo de cinco cigarros convencionais por dia, cerca de um terço fumava 6-10 cigarros convencionais por dia e um em cada seis consumia mais de 10 cigarros convencionais por dia. A coisa assustadora: Em média, os fumadores perdem 14 anos das suas vidas – metade nem sequer chega aos 70 anos [7].

Programas de cessação do tabagismo bastante deficitários

Há muito tempo que os médicos e o governo federal fazem soar o alarme. Por conseguinte, foi dada maior ênfase à cessação do tabagismo e foram criados programas com produtos de substituição da nicotina, medicamentos e outras medidas de apoio. No entanto, devido à dependência psicológica e física, numerosos rituais quotidianos e influências sociais, a abstinência do tabaco é um processo longo e difícil para a maioria dos fumadores [8]. A cessação do tabaco depende das necessidades individuais da pessoa em causa, mas promete mais hipóteses de sucesso se estratégias diferentes forem combinadas. A substituição da nicotina facilita a retirada e reduz os sintomas de retirada (visão geral 1). A taxa de sucesso com varencilina ou bupropiona é dita ser igualmente elevada. Apesar de estudos relatarem taxas de abstinência durante 12 meses entre 22% (varencilina) e 15% (bupropiona), estas nem sempre são alcançadas na prática diária [8].

Redução de danos do conceito de sucesso?

Uma palavra-chave que tem sido mencionada há muito tempo no contexto da cessação do tabagismo é Redução de danos. Isto refere-se a métodos, programas e práticas que visam reduzir os danos individuais e societais do uso de drogas legais e ilegais por pessoas que não podem ou não querem deixar de as usar. As principais características da abordagem de redução de danos estão direccionadas para a prevenção de danos para a saúde decorrentes da ingestão – em oposição à prevenção da utilização em si. [11].  O princípio da redução de danos baseia-se no facto de que embora a abstinência total seja vista como o objectivo final ideal, reconhece-se ao mesmo tempo que nem todos os utilizadores conseguem desistir. A redução de danos é uma abordagem pragmática que é agora amplamente aceite.

Em termos de consumo de tabaco, a redução de danos significa mudar dos cigarros para produtos potencialmente menos nocivos. Estes incluem cigarros electrónicos e aquecedores de tabaco, por exemplo. Enquanto ambos são alimentados por bateria, geram um aerossol e não produzem cinzas, existem também diferenças entre os produtos, cujos nomes são frequentemente utilizados de forma intercambiável. A diferença mais importante é que os cigarros electrónicos vaporizam os chamados líquidos, que são aromatizados e contêm apenas a nicotina extraída da planta do tabaco. Os aquecedores de tabaco (HTP), também conhecidos como produtos “sem queimadura”, por outro lado, utilizam tabaco especialmente preparado que é aquecido directamente e não queimado para gerar um aerossol. Um sistema de aquecimento patenteado aquece o tabaco a um intervalo de temperatura precisamente controlado de até 350°C, no máximo. Esta temperatura está muito abaixo do intervalo de combustão. Nas altas temperaturas da zona de brilho de 600 a 900°C, tanto o tabaco como os aditivos da queima normal do cigarro. Isto cria a composição típica de água, nicotina e componentes potencialmente nocivos no fumo do tabaco. Estes incluem monóxido de carbono, formaldeído, acetaldeído, acroleína, benzopirenos, benzopirenos e butanonas [12].

Reduzir potencialmente o risco para a saúde

Uma recente análise de estudos sobre os resultados de saúde dos sistemas electrónicos de nicotina (ENDS) não demonstrou que os ENDS causam doenças cardiovasculares adversas (CVD) [13]. O objectivo da revisão era identificar estudos, e avaliar e avaliar criticamente a sua força e qualidade de provas, que relatassem os pontos terminais da doença associados à utilização do ENDS. A pesquisa na base de dados encontrou 755 estudos e outras fontes encontraram 265 estudos; 37 estudos preencheram os critérios finais de elegibilidade. A análise não demonstrou que o ENDS fosse uma causa de resultados nocivos da CVD; além disso, a mudança de cigarros para cigarros electrónicos foi associada a um melhor controlo da hipertensão e a uma redução das exacerbações da DPOC.

Conclusões semelhantes foram feitas num estudo japonês que conduziu uma análise da tendência temporal dos dados da base de dados do Centro de Dados Médicos Japoneses (JMDC) [14]. Especificamente, o número de hospitalizações por doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), exacerbações e doenças cardíacas isquémicas agudas (DIC) foram avaliadas antes e depois da introdução de HTPs no mercado japonês. Isto mostrou uma redução significativa no número de hospitalizações para a COPD. Também foi observada uma redução não significativa das hospitalizações para DPOC em combinação com infecções do tracto respiratório inferior e para DIC após a introdução do HTP.

Parece ter sido dado um início

O Japão é o líder no mercado de HTP. As vendas de cigarros já diminuíram lentamente mas de forma constante entre 2011 e 2015. No entanto, isto acelerou a partir de 2016. O declínio acelerado das vendas apenas de cigarros no Japão desde 2016 tem correspondido à introdução e crescimento das vendas de HTP (Fig. 1) [15]. Isto é tanto mais notável quanto as autoridades sanitárias se têm oposto em grande parte à comercialização de HTP. Além disso, não existem medidas rigorosas de controlo do tabagismo e/ou proibições de comercialização do ENDS no Japão, as quais têm estado ligadas a um declínio nas vendas de cigarros nos Estados Unidos e Inglaterra.

Uma solução para a saúde?

As doenças relacionadas com o tabagismo estão entre os maiores problemas de saúde do século XXI. Estima-se que cerca de um bilião de pessoas morrerão de causas relacionadas com o tabaco até 2099 [16]. Em última análise, todos os fumadores estão cientes do que estão a fazer ao seu corpo. Mas muitas vezes o vício é mais forte. Uma estratégia de redução de danos seria mudar para um serviço alternativo de entrega de nicotina. Estes incluem produtos tais como tabaco sem fumo, cigarros electrónicos ou produtos de tabaco aquecidos. Para os fumadores de cigarros convencionais, isto significa substituir um produto muito nocivo por um muito menos nocivo.

Literatura:

1. www.dkfz.de/de/tabakkontrolle/Gesundheitliche_Folgen_des_Rauchens.html (último acesso: 29.09.2022)
2. Steinberg MB, et al: Nicotine Risk Misperception Among US Physicians. J Gen Interno Med 2020. DOI: 10.1007/s11606-020-06172-8
3. www.bag.admin.ch/bag/de/home/zahlen-und-statistiken/zahlen-fakten-zu-sucht/zahlen-fakten-zu-tabak.html (último acesso: 29.09.2022)
4. Mattli R, et al: The disease burden of tobacco consumption in Switzerland: estimate for 2015 and forecast until 2050; Relatório final; ZHAW. Disponível em: https://zahlen-fakten.suchtschweiz.ch/docs/library/mattli_ort8gw7xd8ig.pdf
5. Hackshaw A, Morris JK, Boniface S, et al: baixo consumo de cigarros e risco de doença coronária e acidente vascular cerebral: meta-análise de 141 estudos de coorte em 55 relatórios de estudo. BMJ 2018; 360:j5855
6. www.suchtschweiz.ch/fileadmin/user_upload/DocUpload/HBSC-2018-rr-100.pdf (último acesso: 29.09.2022)
7. www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesund-leben/sucht-und-gesundheit/tabak.html (último acesso: 29.09.2022)
8. Cornuz J, Jacot Sadowski I, Humair JP: Ärztliche Rauchstoppberatung, 3ª edição GRATUITA DE TOBACCO 2015
9. Humair JP: Métodos eficazes e local do cigarro electrónico. Cessação do tabagismo. Cuidados primários e hospitalares – Medicina Interna Geral 2018; 18(19): 339-342.
10. Kuendig H, et al.: Désaccoutumance tabagique en Suisse en 2015. Analyse des données du Monitorage suisse des addictions. Sucht Schweiz, Lausanne. 2016.
11. International Harm Reduction Association. O que é a Redução de Danos? Uma declaração de posição da International Harm Reduction Association, Londres, Reino Unido, Alemão, Abril de 2010.
12. Margham J, McAdam K, Forster M, et al.: Chemical Composition of Aerosol from an E-Cigarette: A Quantitative Comparison with Cigarette Smoke (Composição Química do Aerossol a partir de um E-Cigarro: Uma Comparação Quantitativa com Fumo de Cigarro). Chem Res Toxicol 2016; 29(10): 1662-1678.
13. Hajat C, Stein E, Shantikumar S, et al: Uma revisão do âmbito dos estudos sobre o impacto na saúde dos sistemas electrónicos de fornecimento de nicotina. Medicina Interna e de Emergência 2022; 17: 241-268.
14. van der Plas A, Antunes A, Romero-Kauss A, et al: Doença Cardíaca Isquémica e Hospitalizações de Doenças Pulmonares Crónicas Obstrutivas no Japão Antes e Depois da Introdução de um Produto de Tabaco Aquecido. Frente. Saúde Pública 2022; 10: 909459.
15. Cummings M, Nahhas GJ, Sweanor DT: O que é a contabilidade para a rápida queda nas vendas de cigarros no Japão? Int J Environ Res Saúde Pública 2020; 17: 3570.
16. Um Relatório do Cirurgião Geral: Como o Fumo do Tabaco Causa a Doença 2010. A Biologia e a Base Comportamental da Doença Atribuível ao Fumo. In: Helath USDo, Human S, eds. Gabinete do Surgeon General, Rockville MD: Serviço de Saúde Pública 2010.

PRÁTICA DO GP 2022; 17(10): 58-59