Sabe-se há alguns anos que as mulheres com artrite reumatóide (AR) e lúpus eritematoso sistémico (LES) têm menos filhos do que gostariam em comparação com as mulheres da população normal. Vários estudos abordaram recentemente esta questão e investigaram as razões exactas para tal e quais as opções disponíveis para os pacientes que desejam ter filhos.
No caso da artrite reumatóide, a infertilidade é de 25% (vs. 16% da população normal), e a subfertilidade, definida por uma duração >de 1 ano até uma concepção desejada, é também duas vezes mais elevada a 40% vs. 20%. Existem associações com o uso de cortisona, AINEs, mas sobretudo com uma maior actividade da doença, explicou a Dra. Rebecca Fischer-Betz, Policlínica de Reumatologia, Chefe do Ambulatório de Gravidez, Hospital Universitário de Düsseldorf (D) [1]. Os doentes com lúpus, por outro lado, não têm um risco acrescido de infertilidade, mas mais frequentemente têm gravidezes mal sucedidas, especialmente mulheres com anticorpos antifosfolípidos.
Um estudo de 2018 [2] utilizou o Registo Norueguês de Gravidez para comparar as taxas de gravidez e o tempo de gravidez em mulheres com RA (n=180) e SLE (n=53). A idade no momento do diagnóstico era menor nos doentes com lúpus, como se esperava, mas a idade no momento da inclusão no registo era comparável. Os doentes com lúpus eram ligeiramente mais propensos a ter uma doença activa e utilizavam mais frequentemente cortisona, embora isto não fosse significativo. No entanto, verificou-se que as mulheres com lúpus engravidaram significativamente mais vezes do que as pacientes com AR (rácio 1,91; 95% CI 1,27-2,88; p=0,002), também engravidaram num período médio significativamente mais curto (3,0 vs. 7,0 meses; p=0,001).
Os autores analisaram então quais os factores que desempenham um papel: Na AR, como esperado, a idade mais avançada, o uso regular de AINE e uma pior qualidade física de vida tiveram um efeito negativo na taxa de gravidez e TTP. As pacientes com LES que não conseguiram engravidar tinham uma qualidade de vida global pior do que as que ficaram grávidas. De acordo com o conselho do Dr. Fischer-Betz, isto deve ser tido em conta durante o aconselhamento, especialmente no que diz respeito a um ambiente óptimo de medicação.
IL-6 associado à subfertilidade
Um segundo estudo sobre a fertilidade, originário dos Países Baixos, refere-se essencialmente ao estudo PARA*, que já foi publicado há 10 anos e que se centrava na actividade da doença da AR na gravidez [3]. Aqui havia amostras de reserva de algumas das mulheres. Os autores interrogaram-se se níveis elevados de interleucina-6 (IL-6) poderiam ter um efeito negativo no início da gravidez. Na população normal, os níveis aumentados de IL-6 (e em menor grau TNFα) têm sido descritos em distúrbios de fertilidade, por exemplo, endometriose.
* A melhoria da RA induzida pela gravidez
Nas amostras de reserva, os níveis de citocinas foram agora examinados por mulheres com AR e desejo de ter filhos, nas quais o soro do tempo antes da concepção estava disponível e que tinham finalmente conseguido uma gravidez e dado à luz um filho. 61 dos 373 pacientes originais da coorte PARA poderiam ser incluídos nesta análise. Ao comparar as mulheres que levaram <1 ano a engravidar (n=42) com aquelas cujo TTP foi >1 ano (n=19), não houve diferenças significativas, excepto no que diz respeito ao uso de cortisona, que também teve aqui um efeito negativo no TTP. Além disso, níveis elevados de IL-6 (mas não TNFα) foram associados à subfertilidade independente da actividade de AR e medicação (Fig. 1) .
Os autores do estudo concluem, portanto, que os níveis possivelmente elevados de IL-6 contribuem para o facto de as mulheres com AR serem mais frequentemente subferteis e que isto também pode oferecer uma razão para influenciar este caminho de sinalização antes da concepção. Contudo, não há muitos dados sobre a segurança dos inibidores da IL-6 na gravidez ou em mulheres que querem ter filhos, pelo que os autores também discutem se os bloqueadores TNFα podem ser utilizados se as mulheres não engravidarem. O Dr. Fischer-Betz referiu-se a um pequeno estudo do Japão que mostrou que os doentes com AR no TNFα terapia inibidora engravidam ligeiramente mais depressa do que as mulheres que não tomam um bloqueador TNFα. Como os níveis de IL-6 não são muito práticos para determinar na prática de rotina, os autores sugeriram que o PRC elevado pode também ser preditivo de TTP prolongado.
Alto risco de recaídas pós-parto
Em cerca de 50-75% dos pacientes de AR, a actividade melhora durante a gravidez (embora não haja muitos estudos prospectivos sobre isto). No entanto, a frequência de recaídas após o nascimento é significativamente aumentada. Numa meta-análise a partir de 2019 [4], os autores propuseram-se a investigar em que estudos prospectivos a actividade da RA é subsidiada. Foram examinados estudos que incluíam pelo menos 5 pacientes por estudo e nos quais os autores utilizaram um instrumento objectivo (sistema de pontuação) para medir a actividade da doença. De acordo com estes critérios, apenas 10 estudos com um total de 237 pacientes foram incluídos na meta-análise. Estavam disponíveis dados de preparação para 204 destes, e dados de actividade pós-parto para 135 gravidezes.
Em 60% das mulheres, os estudos mostraram em média uma melhoria durante a gravidez, e em 47% um agravamento pós-parto, embora uma grande proporção das pacientes tivesse recomeçado a terapia após o parto. No entanto, os resultados dos estudos individuais variaram consideravelmente, salientou o Dr. Fischer-Betz. Em última análise, isto também mostra como existem poucos estudos de alta qualidade sobre este tema, concluiu. Haveria também uma falta de estudos que levassem em conta as abordagens terapêuticas alteradas de hoje. Por exemplo, quase nenhum paciente teria sido incluído que tivesse recebido terapia biológica.
Pacientes de SpA menos em risco
Outro estudo analisou as complicações da gravidez em mulheres com artrite reumatóide e espondiloartrite (SpA), utilizando dados de um registo de nascimento canadiano de 2005-2014 [5]. Aqui, foram comparados os resultados da gravidez de mulheres com AR (n=631), sem artrite inflamatória (IA, n=308 989) e SpA incluindo PsoA (n=2461). O resultado: as mulheres com AR ou SpA tinham mais probabilidade de viver em zonas rurais na altura do parto e tinham significativamente mais probabilidade de ter comorbilidades, especialmente doenças da tiróide, hipertensão e diabetes.
Curiosamente, este estudo mostrou que as mulheres com artrite reumatóide têm um risco significativamente maior de todas as complicações da gravidez em comparação com as mulheres da população normal, mas as mulheres com espondiloartrite não têm este risco aumentado (Tab.1). Uma clara diferença foi também observada em termos de terapia: Como esperado, as mulheres com AR tomaram mais cortisona, AINEs, antimaláricos e DMARDs.
O Dr. Fischer-Betz concluiu salientando que não é possível ler dos registos quais são os efeitos da actividade ou mesmo da terapia. “Mas penso que também se pode concluir aqui que, por exemplo, a profilaxia da pré-eclâmpsia, como recomendamos no lúpus com aspirina, também deve ser considerada nas mulheres com AR, certamente se estas mulheres também tiverem outros factores de risco, tais como diabetes ou hipertensão”.
Mensagens Take-Home
- As mulheres com lúpus que querem ter filhos têm mais probabilidades de engravidar com sucesso do que as mulheres com AR. Têm também um tempo mais curto para a sua concepção.
- Idade materna mais elevada, uso regular de AINE e pior qualidade física de vida prolongam o TTP.
- Durante a gravidez, mais de metade das pacientes de AR melhoraram, mas a outra metade das mulheres teve uma actividade permanente ou mesmo uma deterioração, por exemplo, devido a uma redução na terapia.
- Existe um elevado risco de recaídas pós-parto.
- As mulheres com AR – como as pacientes com lúpus – também têm um risco significativamente mais elevado de complicações na gravidez.
Congresso: Rheumatism Update 2021 (online)
Fontes:
- Hot Topic: Gravidez e Reumatismo, Rheumatismo Update 2021 (online), 12.03.2021
- Göteskam Skorpen C, et al: As mulheres com lúpus eritematoso sistémico engravidam mais facilmente do que as mulheres com artrite reumatóide. Reumatologia (Oxford) 2018; 57(6): 1072-1079.
- Bongenaar M, et al: IL-6 but Not TNFα Os níveis estão associados ao tempo de gravidez em doentes com artrite reumatóide feminina com vontade de conceber. Front Pharmacol 2020; 11: 604866.
- Jethwa H, et al: A artrite reumatóide melhora realmente durante a gravidez? Uma Revisão Sistemática e Meta-análise. J Rheumatol 2019; 46(3): 245-250.
- Keeling SO, et al: A Population-level Analysis of the Differing Effects of Rheumatoid Arthritis and Spondyloarthritis on Peripartum Outcomes. J Rheumatol. 2020; 47(2): 197-203.
InFo PAIN & GERIATURA 2021; 3(1): 16-18 (publicado 2.7.21, antes da impressão).
