Não há Congresso ESC sem novos estudos sobre a terapêutica antitrombótica após intervenção coronária percutânea. Recentemente, a monoterapia com um bloqueador P2Y12 tem emergido cada vez mais como uma alternativa atractiva à terapia antiplaquetária dupla (DAPT) com um bloqueador P2Y12 mais AAS devido ao menor risco de hemorragia. O estudo STOPADAPT-3 [2] aborda a questão de saber se é possível prescindir totalmente do AAS.
Pacientes com síndrome coronária aguda (SCA) têm sido reportados como tendo um risco mais elevado de eventos isquémicos [3]. Por conseguinte, as directrizes actuais recomendam inibidores do recetor P2Y12 mais recentes e mais eficazes, como o ticagrelor e o prasugrel, em doentes com SCA, enquanto o clopidogrel continua a ser recomendado em doentes com doença arterial coronária (DAC) estável [4,5]. Nos doentes com SCA, as actuais guidelines recomendam ainda a utilização de anticoagulantes antes da intervenção coronária percutânea (ICP), a administração de antiagregantes plaquetários e a terapêutica antiplaquetária dupla prolongada (DAPT) se não houver risco elevado de hemorragia [4,5]. Além disso, a abordagem transfemoral é freqüentemente escolhida para ICP em SCA, o que tem sido relatado como associado a um maior risco de sangramento [6]. Por conseguinte, os doentes com SCA podem também ter um maior risco de hemorragia do que os doentes com doença coronária estável. No entanto, a apresentação clínica da SCA não foi incluída como critério no Academic Research Consortium (ARC)-HBR, em parte porque não existiam estudos prévios que comparassem o risco de hemorragia após ICP entre doentes com SCA e doentes com DCC estável [7].
Uma meta-análise de estudos randomizados com pacientes com SCA relatou que a nova geração de stents farmacológicos (DES) reduz o risco a longo prazo de trombose do stent, infarto do miocárdio e morte cardíaca em comparação com os stents convencionais [8]. O equilíbrio entre isquémia e risco de hemorragia após ICP em doentes com SCA pode ter mudado significativamente na era da nova geração de DES.
Conceção e resultados do STOPDAPT-3
O objetivo do STOPDAPT-3 foi investigar se a interrupção precoce da DAPT após a implantação de DES em SCA com HBR pode reduzir a hemorragia grave sem aumentar o risco de complicações cardiovasculares.
Os 13 258 pacientes incluíram 5521 pacientes (42%) com SCA (grupo SCA) e 7737 pacientes (58%) com DCC estável (grupo DCC estável). No grupo SCA, havia 4081 pacientes (74%) com IAMCSST e 1440 pacientes (26%) com SCA sem elevação do segmento ST (SCAsSST), incluindo 1235 pacientes (22%) com IAMSST e 205 pacientes (3,7%) com AI. Os doentes foram classificados em quatro grupos de combinações com base na apresentação clínica (SCA, CHD estável) e na presença de ARC-HBR (SCA/HBR: 2502 doentes; SCA/No-HBR: 3019 doentes; CHD estável/HBR: 3905 doentes; CHD estável/No-HBR: 3832 doentes).
Características básicas: SCA vs. doença coronária estável
Na população do presente estudo, 48% dos doentes apresentavam ARC-HBR. Os doentes do grupo com SCA eram mais jovens, frequentemente do sexo masculino e fumadores, tinham um índice de massa corporal mais baixo e sofriam mais frequentemente de insuficiência cardíaca e fragilidade grave do que os doentes do grupo com doença coronária estável.
Em termos de características do procedimento, o número total de stents foi maior, o comprimento total dos stents foi maior e o tamanho mínimo do stent foi menor no grupo de DCC estável do que no grupo de SCA. O acesso transfemoral foi escolhido mais frequentemente no grupo de SCA do que no grupo de DCC estável. Além disso, os doentes do grupo SCA receberam estatinas, β-bloqueadores, inibidores da enzima de conversão da angiotensina/bloqueadores dos receptores da angiotensina II, anticoagulantes orais e inibidores da bomba de protões/bloqueadores H2 com mais frequência do que os doentes do grupo com doença coronária estável. A prevalência da terapêutica com estatinas de alta intensidade foi muito baixa em ambos os grupos.
Resultados clínicos a longo prazo: SCA vs. doença coronária estável
O tempo mediano de seguimento dos sobreviventes foi de 6,0 anos e foram obtidos dados completos de seguimento clínico a 1, 3 e 5 anos em 96,9%, 93,4% e 78,6% dos doentes, respetivamente. A incidência cumulativa de descontinuação permanente da DAPT foi significativamente mais elevada no grupo SCA do que no grupo DCC estável, o que sugere que a duração da DAPT foi significativamente mais curta no grupo SCA do que no grupo DCC estável.
A incidência cumulativa em 5 anos do desfecho hemorrágico primário (hemorragias BARC tipo 3 ou 5) foi significativamente maior no grupo de SCA do que no grupo de DCC estável (Fig. 1A) [2]. Na análise de marco de 30 dias, a incidência cumulativa do desfecho primário de sangramento em 30 dias também foi significativamente maior no grupo de SCA do que no grupo de DCC estável (Fig. 1B) [2]. Após o ajuste para fatores de confusão, o aumento do risco de SCA em comparação com DCC estável para a medida primária de sangramento permaneceu significativo durante todo o período de acompanhamento e dentro de 30 dias, enquanto não foi mais significativo após 30 dias. Em termos de tipos de hemorragia, a incidência cumulativa de hemorragia do local de acesso, hemorragia gastrointestinal e outras hemorragias foi significativamente mais elevada no grupo SCA do que no grupo DCC estável, enquanto a incidência cumulativa de hemorragia intracraniana não diferiu entre os dois grupos. A incidência cumulativa do desfecho primário de hemorragia não diferiu entre STEMI e NSTEACS.
A incidência cumulativa a 5 anos do endpoint isquémico primário não diferiu significativamente entre os dois grupos durante todo o período de seguimento ou no prazo de 30 dias (Fig. 1C, 1D) [2]. Após o ajuste para os construtores, o aumento do risco de SCA em comparação com DCC estável para a medida de resultado isquémico primário permaneceu não significativo. O risco de SCA em comparação com CHD estável para o endpoint isquémico primário foi significativamente mais baixo nos 30 dias, mas mais elevado após 30 dias. O aumento do risco de SCA em comparação com a DCC estável foi significativo para todas as causas de morte, morte cardíaca, morte cardiovascular, morte não cardiovascular, acidente vascular cerebral isquémico, trombose definitiva do stent e revascularização do vaso alvo, mas não para o enfarte do miocárdio de acordo com a definição ARTS. A incidência cumulativa do resultado isquémico primário não diferiu entre STEMI e NSTEACS.
Características iniciais em função do quadro clínico e da HBR
As características basais e o tratamento medicamentoso diferiram significativamente entre as quatro categorias de acordo com a história clínica (SCA e CHD estável) e a presença de ARC-HBR. Os doentes do grupo ACS/HBR eram mais velhos, tinham um índice de massa corporal mais baixo e sofriam mais frequentemente de insuficiência cardíaca e fragilidade grave.
Resultados clínicos a longo prazo, dependendo da apresentação clínica e da HBR
Em todos os quatro grupos, a incidência cumulativa de descontinuação permanente de DAPT foi mais elevada no grupo ACS/HBR. A incidência cumulativa em 5 anos do desfecho hemorrágico primário diminuiu na ordem de ACS/HBR, CHD/HBR estável e ACS/no-HBR, seguido pelo grupo CHD/no-HBR estável (Fig. 2A) [2]. Dentro de 30 dias, a incidência cumulativa do desfecho primário de sangramento foi maior nos dois grupos de SCA com e sem HBR do que nos dois grupos com CHD estável com e sem HBR (Fig. 2B) [2]. O risco ajustado para o resultado hemorrágico primário foi muito mais elevado no grupo SCA/RHB e moderadamente mais elevado nos grupos SCA/sem RHB e DCC estável/RHB do que no grupo DCC estável/sem RHB (HR 3,05 [IC 95% 2,64-3,54; p<0,0001], HR 1,69 [IC 95% 1,45-1,98; p<0,0001] e HR 1,89 [IC 95% 1,66-2,15; p<0,0001]).
No prazo de 30 dias, o risco ajustado para o desfecho hemorrágico primário foi significativamente mais elevado nos dois grupos de SCA com e sem HBR e moderadamente mais elevado no grupo CHD/HBR estável do que no grupo CHD/não-HBR estável. Aos 30 dias, o risco ajustado para o desfecho hemorrágico primário foi significativamente maior nos dois grupos HBR com e sem SCA do que no grupo CHD estável/não-HBR.
A incidência cumulativa a 5 anos do resultado isquémico primário foi significativamente mais elevada nos dois grupos HBR do que nos dois grupos não HBR ao longo do período de seguimento. A incidência cumulativa a 5 anos do desfecho isquémico primário foi significativamente mais elevada nos dois grupos com HBR do que nos dois grupos sem HBR durante todo o período de seguimento (Fig. 2C) [2] e dentro e após 30 dias (Fig. 2D) [2]. O risco ajustado para o resultado isquémico primário foi ligeiramente mais elevado nos dois grupos HBR do que no grupo CHD estável/sem HBR, enquanto que não diferiu significativamente entre os grupos ACS/sem HBR e CHD estável/sem HBR.
Resultado da hemorragia primária após 30 dias, dependendo do local de acesso
A incidência cumulativa a 30 dias do resultado hemorrágico primário (hemorragia BARC tipo 3 ou 5) foi significativamente mais elevada nos doentes com acesso femoral do que nos doentes com acesso radial.
A aspirina continua a ser a “pedra angular” do tratamento
O autor do estudo, Dr. Masahiro Natsuaki, da Universidade de Saga, no Japão, resumiu os resultados do estudo STOPDAPT-3 da seguinte forma: “A estratégia sem aspirina não conseguiu reduzir a hemorragia major no prazo de um mês após a ICP, em comparação com a estratégia DAPT, mas foi não inferior em termos do endpoint cardiovascular co-primário por uma margem relativa de 50%. A aspirina, utilizada como componente da DAPT por um período limitado de um mês após a ICP, pode ter exercido um efeito protetor nas lesões coronárias vulneráveis, particularmente em doentes com SCA, sem um grande aumento de hemorragias major. A DAPT deve continuar a ser a estratégia padrão para a ICP na era da nova geração de stents farmacológicos”. [1]
Discutindo os resultados do STOPDAPT-3 após a apresentação da hot-line, Marco Valgimigli, vice-chefe de cardiologia intervencionista do Instituto Cardiocentro Ticino em Lugano, Suíça, disse que os dados do STOPDAPT-3 não mostram nenhum benefício para hemorragias maiores e um sinal de dano potencial em termos de trombose subaguda de stent se a terapia com aspirina for omitida após a ICP. “As taxas absolutas de eventos foram extremamente baixas, 0,2% contra 0,6%, mas sem dúvida mais elevadas no grupo sem aspirina”, concluiu Valgimigli. “As implicações para a prática clínica são claras. A aspirina continua a ser uma pedra angular na fase periprocedimental e aguda da ICP em doentes sem indicação para anticoagulação oral.”
As directrizes recomendam uma DAPT de seis meses para doentes com SCA e HBR, e de 12 meses sem HBR. Para os doentes sem SCA, as directrizes recomendam um DAPT de 1-3 meses.
Congresso: CES 2023
Literatura:
- Natsuaki M: STOPDAPT-3: Uma estratégia antitrombótica sem aspirina para intervenção coronária percutânea. Sessão da Hot Line 3, Congresso do CES 2023, Amesterdão, 26 de agosto de 2023.
- Natsuaki M, et al: Efeitos da síndrome coronária aguda e da doença arterial coronária estável na hemorragia e no risco isquémico após intervenção coronária percutânea. Circ J. 2021;85: 1928-1941.
- Yamaji K, et al: Resultados a longo prazo após o implante de stent coronário em doentes com versus sem enfarte agudo do miocárdio (uma observação do Coronary Revascularisation Demonstrating Outcome Study-Kyoto Registry Cohort-2). Am J Cardiol 2015; 116: 15-23.
- Valgimigli M, et al: Atualização focada na ESC 2017 sobre terapia antiplaquetária dupla na doença arterial coronariana desenvolvida em colaboração com EACTS: A força-tarefa para terapia antiplaquetária dupla na doença arterial coronariana da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Associação Europeia de Cirurgia Cardio-Torácica (EACTS). Eur Heart J 2018; 39: 213-260.
- Nakamura M, et al: Atualização das directrizes JCS 2020 sobre terapia antitrombótica em doentes com doença arterial coronária. Circ J 2020; 84: 831-865.
- Valgimigli M, et al: Acesso radial versus femoral em doentes com síndromes coronárias agudas submetidos a tratamento invasivo: um ensaio multicêntrico aleatório. Lancet 2015; 385: 2465-2476.
- Urban P, et al: Definindo alto risco de sangramento em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea. Circulation 2019; 140: 240-261.
- Valgimigli M, et al: Efeitos de stents eluidores de everolimus de cobalto-crómio ou de stent de metal nu em eventos cardiovasculares fatais e não fatais: meta-análise ao nível do doente. BMJ 2014; 349: g6427.
CARDIOVASC 2023; 22(4): 46-50 (publicado em 28.11.23, antes da impressão)
