No congresso da DGIM, foram discutidas as várias opções terapêuticas para a síndrome do cólon irritável. Aparentemente, os médicos de clínica geral alemães favorecem principalmente os probióticos, espasmolíticos e fitoterapêuticos no tratamento. Que outras medidas estão disponíveis?
De acordo com o entendimento actual, na SII, uma perturbação do eixo intestinal-cérebro leva a um aumento da percepção da dor visceral e da motilidade intestinal. Uma mudança no microbioma parece desempenhar um papel causal. A SII está tipicamente associada a inchaço, diarreia ou obstipação e dor abdominal. Os humores depressivos acompanham frequentemente os sintomas.
De acordo com um inquérito apresentado como cartaz no congresso, os médicos de clínica geral alemães preferem tratamento com probióticos, espasmolíticos e fitoterapêuticos. Os prestadores de cuidados primários consideraram assim as três classes de medicamentos como sendo as mais eficazes, para as quais existem as provas mais fracas nos estudos, segundo o Prof. Stefan Müller-Lissner, MD, Park-Klinik Weissensee, Berlim. As incertezas no diagnóstico da SII (32 doenças diferentes) e na sua terapia diferencial de medicamentos (Fig. 1) não facilitam a gestão dos pacientes afectados. A síndrome do intestino irritável não tem uma patofisiologia uniforme, o que já é sugerido pela classificação nos subtipos síndrome do intestino irritável do tipo diarreia-dominante e constipação-dominante ou com comportamento de fezes alternadas.
Contudo, a IBS está associada a perturbações periféricas e sistémicas definidas, disse o Prof. Dr. Michael Schemann, Universidade Técnica de Munique, na reunião anual da Sociedade Alemã de Medicina Interna (DGIM). Conhecemos as vias de sinalização perturbadas no cérebro, mas isto não significa que a doença ocorra apenas no SNC. Exemplos de correlatos orgânicos (mensuráveis) na SII são as perturbações da motilidade intestinal ou a síndrome de acidose biliar. Com a ajuda de biomarcadores, é agora possível identificar subtipos de RDS e tratá-los mais especificamente. Actualmente, os biomarcadores de uma patologia tratável são o trânsito cónico de 48h (distúrbio de motilidade) e proteases no sobrenadante da mucosa (distúrbios periféricos sensorimotores). A análise de amostras de fezes ou a medição de mediadores imunitários podem ser considerados como mais candidatos a biomarcadores. No entanto, estes marcadores não são utilizados rotineiramente.
Terapia: medicação, dieta e probióticos
Uma condição para a ocorrência de sintomas intestinais irritáveis é a avaliação afectiva dos sintomas por parte do paciente. “Precisa de um sinal periférico como gatilho inicial”, disse o Prof. Müller-Lissner. Os gatilhos podem ser (anormais) de motilidade, certos componentes alimentares, bactérias ou formação de gás. Estes estímulos também podem ser utilizados para classificar as diferentes abordagens terapêuticas: Dieta, probióticos e terapias medicamentosas. Em geral, não há nenhuma terapia revolucionária; na modulação da dor, os antidepressivos tricíclicos ou SSRIs trazem alívio, com a desvantagem de terem de ser tomados a longo prazo (em vez de “a pedido” como outras terapêuticas), diz o perito.
Dieta: Fibra dietética e FODMAP
A recomendação de favorecer uma dieta rica em fibras, por exemplo com farelo de trigo e cascas de psílio, até agora só tem sido capaz de mostrar um benefício limite nos estudos, diz o Prof. Nos últimos anos, a chamada dieta FODMAP surgiu como mais eficaz, ou seja, uma dieta que evita certos tipos de fruta e vegetais. O acrónimo significa “Fructans, Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides (e) Polióis”. Tais carboidratos e álcoois açucarados encontram-se em muitos alimentos e são quase completamente decompostos e absorvidos no intestino delgado em pessoas saudáveis. Em doentes com cólon irritável, estes podem não estar completamente quebrados e acabar no cólon. Aumentam o influxo de água para o intestino e, uma vez que chegam ao cólon, são fermentados por bactérias intestinais. Isto leva à formação de gás. O resultado pode ser flatulência desagradável, diarreia ou dor abdominal pouco clara. As fontes FODMAP incluem brócolos, couve-flor, ervilhas, batatas, alhos-porros e cebolas, bem como maçãs, damascos, cerejas, peras, ameixas e frutos secos.
Motilidade anormal: espasmolíticos, óleo de hortelã-pimenta e laxantes
A motilidade anormal no tracto gastrointestinal pode manifestar-se como dor abdominal. Como um espasmolítico antigo mas menos conhecido, o óleo de hortelã-pimenta pode ser utilizado com boa eficácia em doentes com intestino irritável. Isto deve-se à elevada biodisponibilidade do óleo de hortelã-pimenta. A hioscina anticolinérgica (Buscopan®) é igualmente eficaz no tratamento de dores abdominais cólicas no síndrome do intestino irritável. Para a mebeverina, por outro lado, as meta-análises não demonstraram um efeito significativo.
Os laxantes podem ser utilizados para tratar a obstipação e o inchaço. O linaclotido agonista receptor de guanilato ciclase C, que é utilizado para tratar a síndrome do intestino irritável com prisão de ventre, também mostrou ter um efeito analgésico em ratos hipersensíveis.
Microbiomodulação: probióticos e antibióticos
A decomposição da fibra alimentar por microbiota resulta na formação de gás; inversamente, foram encontradas anomalias na colonização bacteriana do intestino em pacientes com meteorismo. No entanto, os probióticos têm demonstrado ter pouco efeito no inchaço e na dor abdominal. O antibiótico não absorvível rifaximin foi considerado superior ao placebo na melhoria do meteorismo.
Diarreia: Loperamida e novas substâncias (Tab. 1)
Para além dos conhecidos agentes antidiarreicos, os ligantes ácidos biliares podem ser utilizados no tratamento da síndrome do intestino irritável. Os ácidos biliares estimulam a motilidade e a secreção no cólon, resultando num tempo de trânsito mais curto e favorecendo a diarreia. A terapia com um ligante ácido biliar como a colestiramina ou colesevelam pode atrasar o esvaziamento do cólon em pacientes com SII do tipo diarreia.
Sintomas gerais de irritabilidade intestinal: Iberis amara
Para o cocktail de ervas Iberogast®, constituído por flor de trevo amargo (Iberis amara) e os outros oito parceiros combinados camomila, cominho, bálsamo de limão, hortelã-pimenta, celandina, alcaçuz, angélica e cardo de leite, existe um estudo original que mostra uma melhoria do parâmetro dor, bem como a sintomatologia global. O mecanismo de acção é, entre outras coisas, uma influência sobre o limiar periférico dos estímulos mucosos. A preparação é aprovada para a indicação “síndrome do cólon irritável”.
Fonte: Congresso da DGIM, 14-17 de Abril de 2018, Mannheim
Leitura adicional:
- Enck P, et al.: Síndrome do intestino irritável – dissecção de uma doença. Uma polémica de 13 passos. Z Gastroenterol 2017 Jul; 55(7): 679-684.
- Ford AC, et al: American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable intestel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol 2014 Ago; 109(Suppl 1): S2-26.
- Wong BS, et al: O aumento da Biossíntese do Ácido Biliar está associado à Síndrome do Colón Irritável com Diarreia. Clin
- Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 1009-1015.
- Madisch A, et al: Tratamento da síndrome do intestino irritável com preparações herbais: resultados de um ensaio duplo-cego, aleatório, controlado por placebo e multicêntrico. Aliment Pharmacol Ther 2004 Fev 1; 19(3): 271-279.
PRÁTICA DO GP 2018; 13(5): 43-44
