Sintomas que devem ser levados a sério

A comorbidade psiquiátrica na esclerose múltipla é comum, com um impacto significativo na qualidade de vida. Isto deverá levar a consequências para o aconselhamento e tratamento. A cooperação interdisciplinar é necessária.

A comorbilidade é a presença de uma doença adicional num doente com uma determinada doença índice. A esclerose múltipla é uma das doenças neurológicas mais comuns da primeira e média idade adulta. O início precoce da doença e a longa duração da doença conduzem frequentemente a restrições do trabalho e incapacidade de trabalhar numa idade jovem e podem resultar em encargos psicossociais e económicos. Para além de factores etiológicos e influências iatrogénicas, estes, por sua vez, levam muitos pacientes a desenvolver comorbilidades no decurso das suas vidas. As comorbidades psiquiátricas (especialmente as perturbações afectivas unipolares e bipolares, mas também as perturbações de ansiedade e as psicoses) são as comorbidades mais comuns em pacientes com esclerose múltipla e são encontradas em até 60% dos pacientes [1].

As várias comorbilidades psiquiátricas da esclerose múltipla são o resultado de múltiplas interacções de factores endógenos (genéticos), terapêuticos e externos. Numerosos outros factores biológicos, tais como perturbações cérebro-orgânicas, lesões estruturais do cérebro, influências de drogas, efeitos de eventos de recaída e stress no humor e comportamento, factores neuroquímicos e neuroendócrinos, bem como momentos psico-reactivos e psicossociais condicionam a comorbidade psiquiátrica de pacientes com esclerose múltipla [2]. Embora os distúrbios psiquiátricos concomitantes possam ser difíceis de diagnosticar, são geralmente de fácil acesso terapêutico. A terapia adequadamente implementada de perturbações psiquiátricas comórbidas pode, pelo menos indirectamente, aliviar um pouco o fardo da doença e contribuir assim para um aumento do nível funcional e da qualidade de vida.

Depressão e esclerose múltipla

A doença depressiva é uma das comorbidades psiquiátricas mais comuns da esclerose múltipla, com uma taxa de prevalência de cerca de 15% em doentes com mais de 18 anos e até 25% em doentes com idades compreendidas entre os 18-45 anos. Em comparação com a população em geral, o risco de desenvolver depressão é cerca de cinco vezes maior nas pessoas com EM. A prevalência média estimada ao longo da vida é de cerca de 30-50% [3]. Apesar destas elevadas taxas de prevalência e da forte influência da sintomatologia depressiva na qualidade de vida dos doentes de EM, as perturbações depressivas são subdiagnosticadas e subtratadas nos doentes de EM. As razões para isto são, por um lado, que a depressão em doentes com EM ocorre frequentemente de uma forma bastante subtil e pode assim ser facilmente negligenciada. Por outro lado, sintomas como fadiga, perturbações do sono, abrandamento psicomotor, perturbações da memória ou da concentração também podem ocorrer noutras perturbações.

O risco de suicídio é cerca de 7,5 vezes maior nos doentes com EM em comparação com a população em geral e mais elevado do que noutras doenças neurológicas ou crónicas [4]. Os factores de risco adicionais para o suicídio incluem o sexo masculino, a idade jovem no início, os primeiros cinco anos após o diagnóstico, episódios depressivos actuais ou passados, comportamento auto-suficiente, isolamento social, abuso de substâncias ou deterioração recente do funcionamento. A relação entre a EM e as perturbações depressivas, incluindo a influência da actividade da doença, a gravidade e a duração da doença, é complexa e muito permanece inexplicável. A depressão pode ser uma consequência do processo neuropatológico da EM, uma reacção ao stress psicossocial associado a um diagnóstico de EM, ou ambos. Uma predisposição genética para perturbações depressivas em pessoas com EM parece improvável dada a falta de provas de aumento das taxas de depressão em parentes de primeiro grau de doentes deprimidos com EM [5]. Os factores etiológicos associados à depressão comórbida incluem perturbações no controlo endócrino da função hipotálamo-hipófise-adrenocortical do eixo, efeitos de drogas modificadoras de doenças, e alterações cerebrais regionais (nos lobos frontal e temporal e no sistema límbico).

No que diz respeito ao tratamento da doença depressiva comorbida em doentes com EM, os inibidores selectivos da recaptação de serotonina (IRSS) e os antidepressivos com propriedades combinadas serotonérgicas e noradrenérgicas provaram ser os agentes de eleição no cenário clínico [6,7]. No entanto, os ensaios controlados aleatórios que investigam opções de tratamento farmacoterapêutico para a depressão na EM são escassos. Outras opções farmacológicas incluem, por exemplo, antidepressivos tricíclicos de baixa dose (por exemplo, desipramina) [8], enquanto que o lítio é utilizado particularmente para a depressão refratária. Finalmente, medidas psicoterapêuticas tais como a terapia cognitiva-comportamental também devem ser consideradas [9]. Isto é especialmente verdade para a depressão psicoactiva primária, que é relativamente comum no contexto de problemas de adaptação, regulação e auto-regulação da auto-estima. Assim, os doentes com estratégias de sobrevivência activas e apoio psicossocial estável têm menos probabilidades de sofrer de depressão [10]. Finalmente, os medicamentos para o tratamento da fadiga com potenciais efeitos elevadores de humor, tais como amantadina e ^{Modasomil® ,} também devem ser considerados [11,12].

Perturbações de ansiedade e esclerose múltipla

A incerteza sobre o curso da doença pode promover o desenvolvimento da ansiedade. A prevalência ao longo da vida das perturbações de ansiedade em pessoas com EM é geralmente estimada em 36%, sendo a perturbação generalizada da ansiedade (F41.1), a perturbação de pânico (F41.0), a perturbação obsessivo-compulsiva (F42) e a perturbação de ansiedade social (F40.10), em particular, das mais comuns. A EM recentemente diagnosticada, o aumento da actividade da doença, a percepção da dor, fadiga ou distúrbios do sono são factores de risco para o desenvolvimento de distúrbios de ansiedade na EM. O sexo feminino, o isolamento social, pensamentos suicidas anteriores, um diagnóstico anterior ou actual de um episódio depressivo e o abuso de álcool/psicofármacos também podem ser identificados como factores de risco [13].

As substâncias mais importantes para a terapia medicamentosa das perturbações da ansiedade em doentes com EM são os antidepressivos como os inibidores selectivos da recaptação de serotonina. Venlafaxina, pré-gabalina, gabapentina e beta-bloqueadores podem ser considerados como outras opções de tratamento em casos resistentes ao tratamento. As benzodiazepinas devem ser poupadas para o tratamento de perturbações agudas e graves da ansiedade, dadas as suas propriedades sedativas, efeitos secundários cognitivos e potencial de dependência [14]. As abordagens de tratamento não-farmacológico incluem programas de gestão do stress e terapia cognitiva comportamental [15].

Perturbações afectivas bipolares e esclerose múltipla

A prevalência de 1 ano da doença afectiva bipolar na EM é relatada num estudo de caso-controlo como sendo de 0,99% para as perturbações bipolares I e 7,5% para as perturbações bipolares II [16]. A doença bipolar I é caracterizada por episódios maníacos, que podem ser precedidos ou seguidos por episódios depressivos, e por fases estáveis no meio. As características de um episódio maníaco são hiperactividade, aumento da fala, diminuição da necessidade de dormir, comportamento desenfreado ou auto-avaliação exagerada [17]. As perturbações do Bipolar II caracterizam-se por episódios hipomaníacos que resultam em deficiências de funcionamento social e ocupacional menos pronunciadas. Ao contrário da depressão, uma vulnerabilidade genética partilhada (EM e doença afectiva bipolar) é provavelmente baseada em relatos de aglomeração familiar de ambas as doenças. Além disso, é também discutida uma associação dos dois quadros clínicos devido a lesões cerebrais locais relacionadas com a EM, embora não seja possível fazer afirmações definitivas sobre esta questão, tendo em conta a situação actual de dados finos [18,19]. Os processos de adaptação psicológica em combinação com certos traços de personalidade e mecanismos de sobrevivência são discutidos como outros factores etiológicos. Além disso, as manias induzidas por esteróides e outros medicamentos também têm sido descritas em doentes com EM.

No tratamento da doença bipolar, o objectivo principal é reduzir a gravidade e a frequência das fases da doença, pelo que uma abordagem combinada de medicação e psicoterapia se revelou bem sucedida. Até à data, não existem estratégias de gestão separadas para o tratamento de perturbações afectivas na EM, pelo que, tal como noutros doentes sem um diagnóstico adicional de EM, o lítio é um dos mais importantes estabilizadores do humor.

Psicoses e esclerose múltipla

Os sintomas psicóticos devem ocorrer em cerca de 2-4% das pessoas com EM – uma taxa cerca de três vezes superior à da população em geral [20]. As alterações associadas à EM na matéria branca periventricular e nas áreas temporais e frontotemporais foram hipotéticas na génese dos sintomas psicóticos [20], embora faltem estudos actuais de imagiologia ou neuropatologia.

O tratamento de pacientes com EM psicótica, semelhante aos pacientes sem EM, é principalmente com neurolépticos, embora se aconselhe cautela na escolha do agente psicotrópico devido ao potencial de efeitos secundários (especialmente sintomas extrapiramidais).

Pseudobulbar efeito e euforia

Cerca de 10% de todos os doentes de EM sofrem de perturbações do efeito pseudobulbar (abreviadamente, PBA). Isto é entendido como patológico, ou seja, risos e choros inapropriados e incontroláveis na respectiva situação. Apesar da sua elevada prevalência, a PBA permanece frequentemente mal diagnosticada ou subdiagnosticada. Embora a etiologia exacta desta condição seja ainda desconhecida, pensa-se que a PBA resulta de uma desconexão das estruturas cerebrais e/ou de uma perturbação dos sistemas neurotransmissores envolvidos na regulação das emoções. O diagnóstico diferencial deve excluir uma doença depressiva ou outras doenças psiquiátricas [2].

Uma sensação exagerada de bem-estar, alegria, confiança, muitas vezes combinada com uma sensação excessiva de vitalidade – em suma, euforia – é um fenómeno estabelecido na EM com taxas de prevalência de até 25%. A ocorrência de euforia tem sido associada à progressão da doença e à extensão das lesões neuropatológicas, particularmente no lobo frontal, embora também faltem estudos de imagem recentes [2].

Mensagens Take-Home

Os sinais e sintomas neuropsiquiátricos são comuns na esclerose múltipla e aparecem tanto antes do diagnóstico neurológico como – muito mais frequentemente – no decurso da progressão da doença.
A génese da comorbidade psiquiátrica na esclerose múltipla é diversa.
A comorbidade psiquiátrica tem consequências clínicas directas no aconselhamento e tratamento de pacientes e exerce uma influência significativa na sua qualidade de vida.
Idealmente, o diagnóstico e tratamento são realizados através de uma estreita cooperação interdisciplinar entre neurologistas e psiquiatras e, se necessário, neuropsicólogos.
Na prática clínica diária, as perturbações psiquiátricas em doentes com EM recebem frequentemente muito pouca atenção e, acima de tudo, são muito raramente tratadas de forma consistente.

Agradecimentos: Prof. Dr. phil. P. Brugger e PD Dr. C. Müller-Pfeiffer pela sua cuidadosa revisão do artigo.

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