Após um enfarte agudo do miocárdio, a gestão pós-infarto é o foco do tratamento. Para prevenir outro evento coronário, é essencial reconhecer e tratar os factores de risco adequados. As intervenções não relacionadas com a droga são tão justificadas como os “Cinco Grandes” da prevenção secundária.
O prognóstico de um ataque cardíaco melhorou significativamente nos últimos anos. Enquanto 30% morreram no hospital até aos anos 60, a monitorização em unidades de cuidados intensivos, a terapia de lise e, em última análise, a PTCA aguda reduziu a taxa de mortalidade para 5%. Contudo, a taxa de mortalidade até à admissão hospitalar é ainda de 35-40%, avisou o Dr. med. Gregor Fahrni, Basileia. Por este motivo, o tratamento pós-infarto já deve começar com o ataque cardíaco. O marco que pode reduzir a mortalidade é a monitorização com a possibilidade de desfibrilação. Isto deve ser mantido até à chegada ao hospital. Para melhorar os sintomas e controlar a dor, 2 mg de morfina podem ser administrados iv. O oxigénio deve ser administrado se a saturação de oxigénio for inferior a 90%. A nitroglicerina, por outro lado, deve ser evitada, uma vez que o recipiente não é aberto na STEMI. Em pacientes com um ataque cardíaco direito, por outro lado, o prognóstico pode ser agravado por um aumento da vasodilatação, choque cardiogénico ou uma diminuição da pré-carga. A administração de beta-bloqueadores ou NOAKs também carece de boas provas neste contexto.
Nomenclatura do enfarte do miocárdio
O enfarte do miocárdio clássico é dividido em tipo 1 e tipo 2, medido pela subida ou descida dos níveis de troponina em combinação com sintomas de isquemia ou alterações do ECG. O enfarte do miocárdio tipo 1 corresponde à síndrome coronária aguda. Há uma ruptura da placa subjacente que leva a uma oclusão parcial do vaso. Normalmente, este “ataque cardíaco clássico” apresenta-se como um NSTEMI. Se o recipiente estiver completamente ocluído, uma STEMI pode ser detectada no ECG. No enfarte do miocárdio de tipo 2, existe um desfasamento entre a oferta de oxigénio e a sua procura. Apresentam-se geralmente em combinação com anemia grave, hipotensão, descarrilamento hipertensivo, taquiarritmia ou espasmo coronário. Nesses casos, a gestão pós-infarto não faz nada. Uma percentagem de 6-8% de todos os ataques cardíacos é atribuída à MINOCA. Isto corresponde a um ataque cardíaco clássico com vasos coronários normais. As causas variam desde a erosão da placa sem estenose até ao tromboembolismo e dissecação espontânea.
Os Cinco Grandes da Prevenção Secundária
Os Cinco Grandes da prevenção secundária têm uma coisa em comum: provaram que uma vida prolongada pode ser garantida e que o risco de um novo ataque cardíaco pode ser reduzido. Estes incluem aspirina, estatinas, bloqueadores beta, inibidores da ECA e antagonistas de P2Y12. A dupla terapia antiplaquetária (DAPT) foi originalmente utilizada para tratar a trombose do stent. Devido a melhorias nos stents, isto é agora quase uma coisa do passado. No entanto, o DAPT continua a ser utilizado – entretanto para a terapia de eventos isquémicos, diz Fahrni. A grande arte é atingir a estreita janela terapêutica. Isto porque o risco de hemorragia aumenta com o aumento da anticoagulação activa, enquanto que os eventos isquémicos secundários são evitados. E vice-versa: se a coagulação for menos inibida, o risco de hemorragia permanece baixo, mas o risco de um segundo ataque cardíaco aumenta. Consequentemente, o risco de hemorragia e o risco de isquemia devem ser ponderados um contra o outro.
As estatinas podem ser dadas indefinidamente a todos os pacientes, independentemente do nível de colesterol. O valor-alvo LDL é <1,4 mmol/l. Se isto não for conseguido após quatro a seis semanas, deve ser adicionado ezetimibe e/ou um inibidor PCSK9. Os inibidores da ECA também podem ser administrados na dose máxima em todos os pacientes. O enfoque é principalmente nos pacientes com diabetes mellitus ou insuficiência renal. Para os beta-bloqueadores, a dose máxima tolerada também deve ser dirigida. Todos os pacientes podem também beneficiar deles, especialmente em casos de revascularização incompleta.
O tabagismo prejudica a saúde
As intervenções não relacionadas com a droga incluem, acima de tudo, a cessação do tabagismo. Estudos demonstraram que o risco de uma recorrência pode ser reduzido em 36% apenas com o abandono dos cigarros. A reabilitação após um ataque cardíaco é também de enorme importância. Não só a qualidade de vida pode ser maciçamente melhorada desta forma. Do mesmo modo, o risco de mortalidade pode ser significativamente reduzido em 13%, a mortalidade cardiovascular em 26% e a re-hospitalização em 31%.
Fonte: Fórum para a Educação Médica Contínua
CARDIOVASC 2021; 20(1): 29 (publicado 2.3.21, antes da impressão).
