O nível de açúcar no sangue do organismo aumenta com a idade. Alterações no estilo de vida, incluindo alterações alimentares e exercício, podem melhorar o controlo metabólico em doentes com diabetes mellitus tipo 2. Além disso, contudo, recomenda-se um tratamento farmacológico precoce, uma vez que este pode minimizar as consequências a longo prazo relacionadas com a diabetes.
A maioria das directrizes actuais recomenda metformina para tratamento de primeira linha com medicamentos antidiabéticos. As vantagens do agente são neutralidade de peso, boa resposta e exclusão relativa do risco de hipoglicémia. As alternativas à metformina em doentes com insuficiência renal conhecida são as sulfonilureias, os glinídeos, os agonistas GLP 1 e os inibidores DPPIV, que podem ser utilizados para o tratamento inicial. Se existe uma intolerância conhecida à metformina, a pioglitazona é actualmente a glitazona de escolha para o tratamento inicial. No entanto, ainda há debate sobre as vantagens e desvantagens deste medicamento antidiabético, razão pela qual só deve ser administrado em casos excepcionais.
Em caso de fraco controlo metabólico, a insulina ainda é uma opção para o tratamento inicial da diabetes tipo 2. As vantagens são que a toxicidade da glucose pode ser gerida e o tratamento com antidiabéticos orais pode ser retomado posteriormente. Em termos perioperatórios, a insulina é também a primeira opção, para que o metabolismo possa ser bem controlado mesmo que vários outros factores afectem simultaneamente o metabolismo da glicose. Basicamente, é feita uma distinção entre uma fase pós-agressão e uma fase de reparação. A primeira ocorre frequentemente após trauma ou cirurgia e é acompanhada de resistência à insulina, enquanto que na segunda fase a glicose pode ser novamente melhor absorvida pelo tecido periférico. Os grupos antidiabéticos actuais podem ser encontrados como uma visão geral no quadro 1.
Novas tendências no controlo metabólico
Nos últimos anos, ao método convencional de terapia da diabetes, que se centra na perda de células beta e na resistência à insulina, juntaram-se medicamentos mais recentes e promissores como alternativas, que, entre outras coisas, imitam o efeito do aumento.
Os aumentos como a GLP-1 têm um perfil de efeito dependente do glucose-dependente. Por conseguinte, só são desencadeadas quando o nível de glicose no sangue sobe acima do nível de jejum. A investigação existente tem-se concentrado principalmente na GLP-1 no contexto da cirurgia bariátrica. De acordo com a hipótese Hindgut, os alimentos que contornam parte do tracto gastrointestinal são mais susceptíveis de estimular células enterocrinas no tracto gastrointestinal. A GLP-1 libertada provoca uma estimulação dos receptores das células beta pancreáticas acopladas à proteína G. Além disso, a GLP-1 também leva a uma libertação reduzida de glucagon, que inibe a glicogenólise no fígado. É importante notar que a GLP-1 também desencadeia uma redução do apetite e um aumento da saciedade. Além disso, é também causado um atraso no esvaziamento gástrico [6]. A curta meia-vida e rápida inactivação por dideptidyl peptidase 4 (DPP IV) da GLP-1 endógena levou ao aparecimento de análogos GLP1 resistentes à DPP IV, tais como exenatide e liraglutido, bem como outros medicamentos antidiabéticos que suprimem a actividade da enzima DPP IV (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin). O agente terapêutico exenatide foi aprovado desde 2005 e é geralmente injectado subcutaneamente duas vezes por dia. Os efeitos secundários relativamente comuns do exenatide são queixas gastrointestinais tais como náuseas, vómitos e diarreia [7]. O Liraglutido é um agente mais recente que requer iniciação uma vez por dia e, como análogo à GLP-1, tem um modo de acção comparável ao do exenatido e é igualmente resistente aos inibidores de DPP-IV.
Os inibidores DPP-IV são normalmente utilizados como drogas de segunda linha em diabéticos. Especialmente em doentes que sofrem de insuficiência renal e com risco aumentado de hipoglicemia, por exemplo, a sitagliptin pode ser utilizada como uma alternativa adequada.
Os agonistas GLP-1 são geralmente administrados a doentes para os quais o tratamento com outros agentes antidiabéticos orais não proporciona um controlo glicémico adequado. Em contraste com os medicamentos antidiabéticos acima mencionados, os agonistas GLP-1 devem ser administrados subcutaneamente. As vantagens destes agentes são a exclusão do risco de hipoglicémia como com a metformina e a capacidade de promover uma perda de peso relativamente boa em pacientes obesos com diabetes tipo 2. Esta última também qualifica os agonistas GLP-1 para utilização no tratamento de pacientes obesos sem diabetes mellitus tipo 2.
A eficácia dos inibidores da glucosidase α- é baixa em comparação com as sulfonilureias ou metformina. O seu efeito adicional é o potencial para baixar o HbA1c em cerca de 0,5-0,8%.
CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA
- A diabetes tipo 2 é inicialmente tratada com metformina.
- De acordo com o estudo UKPDS, a metformina reduz o risco cardiovascular em diabéticos.
- Em caso de controlo metabólico deficiente, a terapia com insulina deve ainda ser dada.
- As actuais terapias da diabetes, que se concentram na perda de células beta e na resistência à insulina, são agora complementadas alternadamente por medicamentos que actuam de forma semelhante ao aumento (por exemplo, exenatide, liraglutido, sitagliptin).
Bibliografia da editora
Prof. Dr. med. Kaspar Berneis
CARDIOVASC 2013; 12(3): 33-35
