Objectivo: A talamotomia utilizando o ultra-som focalizado guiado por RM (MRgFUS) melhora significativamente o tremor em pacientes com tremor essencial anteriormente refractário (ET) em comparação com o tratamento falso e o perfil de efeitos secundários justifica esta abordagem terapêutica estereotáxica?
Antecedentes: Estudos não controlados mostram que a talamotomia usando MRgFUS leva à melhoria do tremor em pacientes que sofrem de ET. Ainda não estão disponíveis estudos controlados para este método terapêutico comparativamente novo.
Pacientes e metodologia: Este estudo multicêntrico, duplo-cego e randomizado incluiu pacientes com ET moderada a grave que tinham respondido a pelo menos dois ensaios de tratamento medicamentoso, incluindo uma única terapia medicamentosa. propranolol ou primidona não tinham respondido. Os pacientes foram randomizados numa proporção de 3:1, atribuídos a uma talamotomia estereotáxica usando MRgFUS ou a uma intervenção falsa, que procedeu analogamente à talamotomia sem fornecer energia acústica ao cérebro durante os períodos de sonicação. Apenas a equipa de tratamento sabia a que grupo os pacientes estavam afectados, os pacientes e os investigadores estavam cegos. O alvo anatómico foi o núcleo ventralis intermedius do tálamo (Vim), um alvo que também é usado na estimulação cerebral profunda (DBS) no tratamento de síndromes de tremores. A severidade do Tremor foi avaliada com a Clinical Rating Scale for Tremor (CRST) e a qualidade de vida com o questionário Quality of Life in Essential Tremor (QUEST). O estudo foi realizado na linha de base e após 1, 3, 6 e 12 meses. O exame do tremor foi filmado e avaliado por um grupo independente de neurologistas que não tinham conhecimento da alocação do tratamento. Após 3 meses, os pacientes do grupo de tratamento falso tinham a opção de mudar para o grupo de tratamento.
Resultados: 76 pacientes foram incluídos na análise (56 thalamotomy MRgFUS, 20 tratamento sham). A CRST é uma escala de pontos de 0-32, com pontuações mais elevadas indicando um maior envolvimento clínico. O tremor de mão contralateral ao lado tratado cerebralmente melhorou mais significativamente no grupo de talamotomia MRgFUS (de 18,1 a 9,6 pontos após 3 meses) do que no grupo de tratamento falso (de 16,0 a 15,8 pontos). Esta melhoria no grupo da talamotomia permaneceu estável ao longo do período de 12 meses. No grupo da talamotomia, a qualidade de vida melhorou de forma análoga à redução do tremor clínico em comparação com o grupo tratado fraudulentamente. Os efeitos secundários foram perturbações de marcha em 36% dos casos no grupo da talamotomia e paraestesia e dormência em 38% dos casos, que persistiram durante 12 meses em 9 e 14% dos pacientes, respectivamente.
Conclusões dos autores: Os resultados mostram que a melhoria descrita é devida ao tratamento e não é um efeito placebo.
Comentário: O presente estudo é o julgamento controlado há muito esperado, confirmando os resultados promissores de pequenas séries de casos não controlados. De particular importância é que, ao utilizar um grupo de comparação tratado fraudulentamente, poder-se-ia demonstrar que não se trata de um efeito placebo. É de salientar que estes eram pacientes gravemente afectados que não podiam ser tratados adequadamente com as terapias conservadoras habituais disponíveis, incluindo primidona e propranolol. A questão decisiva para os pacientes afectados continua a ser se a restrição da qualidade de vida relacionada com a doença justifica os riscos da terapia estereotáxica. No entanto, esta questão também se coloca analogamente com a utilização do DBS, cuja eficácia tem sido demonstrada em vários estudos controlados e que é considerado o padrão de ouro para o tratamento cirúrgico do ET. Consequentemente, teria sido desejável outro grupo de controlo com pacientes tratados com DBS para comparar as vantagens e desvantagens dos dois procedimentos invasivos. De acordo com o estudo aqui apresentado, sabemos que ambos os métodos terapêuticos são eficazes no tratamento do ET.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(6): 42
