Propósito: ¿La talamotomía mediante ultrasonidos focalizados guiada por RM (MRgFUS) mejora significativamente el temblor en pacientes con temblor esencial (TE) previamente refractario en comparación con el tratamiento simulado y el perfil de efectos secundarios justifica este enfoque terapéutico estereotáctico?
Antecedentes: Estudios no controlados muestran que la talamotomía mediante MRgFUS conlleva una mejora del temblor en pacientes que sufren ET. Aún no se dispone de estudios controlados para este método terapéutico comparativamente nuevo.
Pacientes y metodología: Este estudio multicéntrico, doble ciego y aleatorizado incluyó a pacientes con TE de moderada a grave que habían respondido al menos a dos ensayos de tratamiento farmacológico, incluido un tratamiento farmacológico único. propranolol o primidona no habían respondido. Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción de 3:1, asignados a una talamotomía estereotáctica mediante MRgFUS o a una intervención simulada, que procedió de forma análoga a la talamotomía sin suministrar energía acústica al cerebro durante los periodos de sonicación. Sólo el equipo de tratamiento sabía a qué grupo estaban asignados los pacientes, los pacientes y los investigadores estaban cegados. La diana anatómica fue el núcleo ventral intermedio del tálamo (Vim), una diana que también se utiliza en la estimulación cerebral profunda (ECP) en el tratamiento de los síndromes de temblor. La gravedad del temblor se evaluó con la Escala de Calificación Clínica del Temblor (CRST) y la calidad de vida con el cuestionario Calidad de Vida en el Temblor Esencial (QUEST). El estudio se realizó al inicio y después de 1, 3, 6 y 12 meses. El examen del temblor fue grabado en vídeo y evaluado por un grupo independiente de neurólogos que desconocían la asignación al tratamiento. Después de 3 meses, los pacientes del grupo de tratamiento simulado tuvieron la opción de cambiar al grupo de tratamiento.
Resultados: Se incluyeron 76 pacientes en el análisis (56 talamotomía MRgFUS, 20 tratamiento simulado). El CRST es una escala de puntos de 0-32, en la que las puntuaciones más altas indican una mayor implicación clínica. El temblor de la mano contralateral al lado tratado cerebralmente mejoró de forma más significativa en el grupo de talamotomía MRgFUS (de 18,1 a 9,6 puntos después de 3 meses) que en el grupo de tratamiento simulado (de 16,0 a 15,8 puntos). Esta mejora en el grupo de talamotomía se mantuvo estable durante el periodo de 12 meses. En el grupo de talamotomía, la calidad de vida mejoró de forma análoga a la reducción del temblor clínico en comparación con el grupo tratado con simulacro. Los efectos secundarios fueron trastornos de la marcha en el 36% de los casos del grupo de talamotomía y parestesia y entumecimiento en el 38% de los casos, que persistieron a lo largo de 12 meses en 9 y 14% de los pacientes, respectivamente.
Conclusiones de los autores: los resultados muestran que la mejoría descrita se debe al tratamiento y no es un efecto placebo.
Comentario: El presente estudio es el tan esperado ensayo controlado que confirma los prometedores resultados de series de casos no controlados más pequeñas. De especial importancia es que, utilizando un grupo de comparación tratado de forma simulada, se podría demostrar que no se trata de un efecto placebo. Cabe destacar que se trataba de pacientes gravemente afectados que no podían ser tratados adecuadamente con las terapias conservadoras habituales disponibles, entre ellas la primidona y el propranolol. La cuestión decisiva para los pacientes afectados sigue siendo si la restricción de la calidad de vida relacionada con la enfermedad justifica los riesgos de la terapia estereotáctica. Sin embargo, esta cuestión también se plantea de forma análoga con el uso de la ECP, cuya eficacia se ha demostrado en varios estudios controlados y que se considera el patrón oro para el tratamiento quirúrgico de la TE. En consecuencia, habría sido deseable otro grupo de control con pacientes tratados con ECP para comparar las ventajas y desventajas de los dos procedimientos invasivos. Según el estudio presentado aquí, sabemos que ambos métodos terapéuticos son eficaces en el tratamiento del TE.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(6): 42
