Para além da nova descoberta inovadora da dapagliflozina como uma opção terapêutica complementar eficaz e segura para a insuficiência cardíaca, existem algumas outras actualizações interessantes. Os níveis de potássio são um parâmetro importante na terapia com antagonistas de aldosterona. Em relação à creatinina, o consenso actual é que um aumento de 30-50% é tolerável. O bloco de ramo esquerdo e o complexo QRS são critérios importantes para a indicação da terapia de ressincronização cardíaca.
A insuficiência cardíaca é tratada principalmente com medicamentos com o objectivo de abrandar a progressão da doença, aliviar o coração e melhorar a qualidade de vida do paciente. O velho truísmo de que o up-titrating ideal é um princípio terapêutico importante no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca ainda hoje é válido, explica o Prof. Otmar Pfister, MD, Clínica de Cardiologia, Hospital Universitário de Basileia [1]. Isto pode levar a uma redução da mortalidade de até 30%. Por conseguinte, é importante ver os doentes regularmente.
Dapagliflozin como uma nova terapia complementar
A última descoberta no campo das opções de terapia medicamentosa para a insuficiência cardíaca é que o inibidor SGLT-2 dapagliflozina, desenvolvido para a terapia da diabetes, tem um efeito benéfico. O ensaio DAPA-HF (“Dapagliflozin And Prevention of Adverse-outcomes in Heart Failure trial”) mostrou que a dapagliflozin em combinação com a terapia padrão reduziu significativamente o risco de mortalidade e hospitalização [2]. Este foi um ensaio prospectivo randomizado e controlado por placebo em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida (HFrEF) cuja fração de ejeção do ventrículo esquerdo (LVEF) era ≤40%. Os participantes no estudo foram atribuídos aleatoriamente a dapagliflozina 10 mg diários (n=2373) ou placebo (n=2371) como adjunto da terapia padrão, independentemente do estado da diabetes [2]. O orador salientou que o sujeito colectivo recebeu uma terapia padrão muito boa em geral. O período de seguimento foi de 18,2 meses. Na condição de adição de dapagliflozina, foi alcançada uma redução significativa do risco relativo (RRR) de 26% na morte cardiovascular ou hospitalização devido a enfarte do miocárdio, com um “número necessário para tratar” de apenas 21, como o orador assinalou [2]. Não ocorreram efeitos adversos graves e a tolerância não diferiu significativamente dependendo da idade (idade média: 66 anos) [2]. Para a terapia padrão, os inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores de angiotensina (ARBs), antagonistas de renina, inibidores dos receptores de angiotensina (ARNIs) e bloqueadores de beta ainda desempenham um papel importante. Em caso de insuficiência cardíaca grave e de problemas respiratórios persistentes, podem ser prescritos antagonistas dos receptores de aldosterona sob certas condições. Esta substância ligeiramente diurética tem um efeito positivo sobre o prognóstico a longo prazo. As ARNIs podem ser utilizadas quando os antagonistas dos receptores de angiotensina não atingem os objectivos terapêuticos.
A monitorização dos níveis de potássio é importante
Se o valor de potássio for superior a 5 mmol/L, isto é uma contra-indicação para antagonistas de aldosterona. Se o potássio aumentar no decurso da terapia, o docente recomenda que se siga a seguinte regra: Com um valor de potássio >5,5 mmol/L reduzir a dose para metade se >6 mmol/L fazer uma pausa na terapia e só recomeçar quando um valor de <5 mmol/L é alcançado (tab. 1) . O seguinte aplica-se aos diuréticos: tanto quanto necessário, mas tão pouco quanto possível. O Prof. Pfister aconselha, especialmente para pacientes mais idosos, a fazer medições de tensão arterial enquanto sentados e em pé, a fim de detectar qualquer ortostatismo e reduzir os diuréticos, se necessário. Em relação aos inibidores/ARNI/bloqueadores da ECA, o lema é “começar baixo, ir devagar, apontar alto” – só se deve aumentar sucessivamente uma dose inicialmente baixa e iniciar os bloqueadores beta após recompensação num estado evolutivo. Uma questão que encontra frequentemente na prática clínica é se deve ou não descontinuar os inibidores/ARNIs da ECA quando a creatinina sobe. A resposta a isto é que não há necessidade de parar imediatamente a terapia, mas um aumento de creatinina de 30-50% é tolerável, explica o orador [1], no máximo a dose pode ser reduzida para metade.
No ensaio PIONEER-HF [3], os dados sugerem que o sacubitril/valsartan deve ser usado o mais cedo possível na fase pós-descompensação aguda para optimizar a gestão da insuficiência cardíaca crónica na clínica e reduzir a probabilidade de re-hospitalização ou eventos cardiovasculares. De acordo com os dados actuais, o melhor efeito pode ser alcançado com sacubitril/valsartan em doentes com insuficiência cardíaca sistólica HFrEF. Por exemplo, foi demonstrada uma melhoria significativa no prognóstico neste grupo de doentes em comparação com os inibidores da ECA no ensaio PARADIGM-HF [4]. Estes resultados foram replicados num estudo dos EUA publicado em 2020. Em comparação com a ACE/ARB, sacubitril/valsartan foi associado a um menor risco de mortalidade e hospitalização nesta coorte heterogénea de doentes [5].
Terapia de ressincronização cardíaca ou desfibrilador indicado?
No caso de insuficiência cardíaca avançada e atraso adicional da condução da activação eléctrica do coração (evidente por um complexo QRS alargado no ECG), a estimulação biventricular, que ressincroniza o trabalho das câmaras cardíacas e assim aumenta a capacidade de bombeamento do coração sem aumento simultâneo do consumo de oxigénio, pode ser útil. Ficou demonstrado que isto pode levar a uma redução das reinternações e da mortalidade, bem como a um aumento da qualidade de vida [7]. No entanto, a taxa de não-respondedores é de cerca de 25-30%, e os pacientes devem ser informados disto [1]. Existe uma indicação de classe IA para o bloco de ramo esquerdo (LVEF ≤40%) e QRS >150 ms, estes pacientes podem beneficiar muito. Uma recomendação de classe IB está disponível em QRS 130-149 ms (Tab. 2) [1,6]. Numa LVEF ≤35%, há uma indicação de um desfibrilador em doentes sintomáticos. “Mas tem de se olhar para ela individualmente”, explica o orador. Um desfibrilador (CDI) é particularmente adequado para pessoas com doenças cardíacas isquémicas, uma vez que têm um risco significativamente aumentado de morte cardíaca súbita. Em pacientes com cardiopatia não isquémica, por outro lado, o risco é menor e há provas de que o benefício do CDI neste grupo de pacientes é significativamente menor nos que têm >65 anos de idade.
Fonte: FOMF Basel
Literatura:
- Pfister O: Terapia de insuficiência cardíaca baseada em guias. Prof. Otmar Pfister, Hospital Universitário de Basileia, FOMF Basileia, 31.01.2020.
- Murray JJV, et al: Dapagliflozin em Pacientes com Insuficiência Cardíaca e Fracção de Ejecção Reduzida. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008.
- Morrow DA, et al: Clinical Outcomes in Patients With Acute Decompensated Heart Failure Randomly Assigned to Sacubitril /Valsartan ou Enalapril in the PIONEER-HF Trial. Circulação 2019; 139(19): 2285-2288.
- McMurray JJ, et al: Angiotensin-neprilysin inibição versus enalapril na insuficiência cardíaca. N Engl J Med 2014; 371(11): 993-1004.
- Tan NY, et al: Comparative Effectiveness of Sacubitril-Valsartan Versus ACE/ARB Therapy in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Heart Fail 2020; 8(1): 43-54.
- ESC (Sociedade Europeia de Cardiologia): Directrizes de Prática Clínica, www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines, último acesso em 10.6.2020
- Goldenberg I, et al: Survival with Cardiac-Resynchronization Therapy in Mild Heart Failure (Sobrevivência com Terapia de Ressincronização Cardíaca na Insuficiência Cardíaca Ligeira). N Engl J Med 2014; 370: 1694-1701.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(7): 52-53 (publicado 28.7.20, antes da impressão).
