Para carcinomas papilares e foliculares da tiróide, a radioterapia ablativa com estimulação TSH é administrada quatro a seis semanas após a cirurgia. Estudos mostram que uma actividade de alto padrão (3,7 GBq em comparação com 1,1 GBq) não é necessária em pacientes com perfis de baixo factor de risco individual. Para terapia adjuvante em doentes com carcinomas da tiróide de alto risco, por outro lado, a recomendação para uma maior actividade terapêutica de 3,7-7,4 GBq J-131 radioiodina permanece. Para pacientes com doença radioiodinfractária, existem novas opções terapêuticas para além da quimioterapia paliativa, por exemplo o uso do inibidor de tirosina quinase sorafenibe.
O primeiro tratamento bem sucedido do carcinoma metastático diferenciado da tiróide com radioiodina remonta a 1946. Embora isto faça da radioterapia com radioiodina uma das terapias há muito estabelecidas, está a sofrer uma mudança no sentido de uma terapia individualizada e adaptada ao risco com actividades de tratamento com radioiodo J-131 mais baixas; é principalmente utilizada para ablação do tecido residual da tiróide em doentes com carcinomas da tiróide de baixo risco.
Devido ao armazenamento de iodo dos carcinomas diferenciados da tiróide (70% dos carcinomas da tiróide), existem muito boas opções diagnósticas e terapêuticas para os doentes com uma doença deste tipo. A terapia interdisciplinar do carcinoma da tiróide é baseada no trabalho de equipa entre cirurgia endócrina, patologia, medicina nuclear, oncologia interna, oncologia por radiação e endocrinologia interna. A encenação e classificação é feita de acordo com a classificação TNM, a encenação de acordo com a UICC. Os carcinomas papilares da tiróide metastasisam-se predominantemente nos gânglios linfáticos cervicais adjacentes, mas as metástases distantes são raras em doentes com menos de 40 anos de idade. No carcinoma folicular da tiróide, por outro lado, as metástases pulmonares e ósseas são possíveis mesmo com tumores mais pequenos; as metástases linfonodais só raramente ocorrem.
Quatro a seis semanas após a cirurgia, a radioterapia ablativa com estimulação TSH (abstinência de tiroxina/rTSH) é dada para o carcinoma papilífero e folicular da tiróide. Thyrogen® é aprovado na Suíça para a medição da tiroglobulina duas vezes por dia em carcinomas da tiróide de baixo risco. Outros pedidos são possíveis após aprovação dos custos pelo médico assistente. Para a ablação de carcinomas de baixo risco, o Thyrogen® pode ser utilizado uma vez.
A radioterapia está indicada para todos os carcinomas papilares e foliculares da tiróide, com excepção de um carcinoma papilífero da tiróide ≤1 cm de diâmetro sem factores de risco (CAVE: necessidade de segurança do paciente). A radioterapia está contra-indicada durante a gravidez e a amamentação. No carcinoma medular, anaplásico e oncocitário (<10% armazenamento de radioiodina) da tiróide, a terapia com radioiodina não tem qualquer benefício, excepto como eliminação de radioiodina da tiróide residual no carcinoma oncocitário da tiróide para a progressão da tiroglobulina. Raramente existe uma indicação para radioterapia ou quimioterapia.
Indicações para a radioterapia
Existem as seguintes indicações para a radioterapia:
- Ablação do tecido residual da tiróide após tiroidectomia total ou subtotal, com o objectivo de eliminar o tecido residual da tiróide remanescente no pós-operatório, para que sejam dadas condições óptimas para o seguimento do tumor. Esta consiste em I-131 cintilografia de corpo inteiro (sem captação focal no alojamento da tiróide), sonografia (sonografia de base pós-operatória) e medição da tiroglobulina sérica (não mensurável sob estimulação seis meses após a terapia).
- Terapia adjuvante para suspeita de carcinoma residual da tiróide após ressecção cirúrgica com o objectivo de prevenir ou atrasar uma nova recidiva detectável, análoga à terapia adjuvante como para os carcinomas sólidos.
- A radioterapia para recidivas de carcinoma de macrotiróides armazenadoras de radioiodoides em combinação após ressecção cirúrgica (sempre para ser examinado principalmente) ou gânglio linfático ou metástases distantes, especialmente após ressecção incompleta, ou inoperabilidade dependendo da situação individual com o objectivo de cura ou paliação.
Actividade aplicada
Para a ablação do tecido residual da tiróide, dois estudos mostraram que não é necessária uma actividade de alto padrão em doentes com perfis de factores de risco individuais baixos. A administração de actividade de 1,1 GBq em comparação com 3,7 GBq (este último ainda comummente praticado) mostrou uma taxa de ablação equivalente sob privação da hormona tiroidiana ou administração de hormona recombinante estimulante da tiróide humana (Thyrogen®) [1,2]. A taxa de toxicidade em doentes tratados com 1,1 GBq é também mais baixa, como esperado [3]. A ablação bem sucedida do tecido residual da tiróide foi definida nestes estudos da seguinte forma: Descobertas normais de ultra-sons do pescoço e tiroglobulina baixa (<1 ng/ml) após estimulação Thyrogen®, com ou sem varredura negativa de radioiodo, menos de um ano após a ablação de radioiodo. Esta definição não é incontroversa entre os peritos, uma vez que a tiroglobulina permanece mensurável se necessário e leva a resultados de medição falso positivos – com os correspondentes exames de seguimento – devido ao tecido tiroidiano normal residual. Por outro lado, sabe-se que os efeitos secundários da radioterapia são raros (com diagnóstico precoce e actividades terapêuticas mais baixas), mas ocorrem cada vez mais com doses cumulativas mais elevadas.
Desde que não estejam disponíveis resultados tardios prospectivamente recolhidos relativamente ao problema descrito, recomenda-se uma abordagem pragmática graduada para pacientes com um perfil de baixo risco. Neste contexto, é importante conhecer o volume aproximado quantificável residual da tiróide e os factores de risco individuais que justificam uma menor actividade terapêutica (do que tem sido habitual até agora) para a ablação do tecido residual da tiróide, inteiramente de acordo com o princípio “tanto quanto necessário, tão pouco quanto possível”.
Para a terapia adjuvante em doentes com carcinomas da tiróide de alto risco, por outro lado, a recomendação de uma actividade terapêutica superior de 3,7-7,4 GBq J-131 radioiodo permanece em vigor (terapia inicial ou de seguimento); a terapia é realizada utilizando as medidas há muito estabelecidas para a profilaxia ou minimização dos efeitos secundários conhecidos da radioterapia [4]. Os resultados das análises de risco clínico e histopatológico são tidos em conta ao decidir quão elevada deve ser a actividade terapêutica [5]. Estão actualmente em curso estudos sobre a utilização de iodeto J-124 PET/CT para melhor objectivar o nível de actividade de tratamento. Este procedimento não só tem uma maior sensibilidade para a detecção de tumores no local, como também permite a selecção de cálculos dosimétricos para optimização individual da actividade terapêutica, a fim de atingir a dose desejada no local do tumor [6,7]. Por outro lado, o F-18-FDG-PET/CT é utilizado no diagnóstico de recorrência como um exame de estadiamento primário, especialmente quando o marcador tumoral tiroglobulina sobe para detectar focos tumorais desdiferenciados (radioiodinegativos).
Os resultados da terapia com radioiodina de recidivas do carcinoma macrotiroidiano armazenador de radioiodina após ressecção cirúrgica são melhores com pequena massa tumoral e maior grau de diferenciação do que com tumores grandes e menor diferenciação. Por uma questão de princípio, o procedimento cirúrgico radical deve ser sempre examinado em primeiro lugar, ou o armazenamento de iodo deve ser investigado. Isto é feito com a cintilografia de radioiodo J-123 ou J-131. A imagem panorâmica de todo o corpo assistida por câmara gama plana é complementada, no máximo, dependendo do problema, por um exame 2 em 1 SPECT/tomografia computadorizada de baixa dose da região do corpo que é o foco de diagnóstico [8]. As metástases distantes armazenadoras de iodo podem muitas vezes ser tratadas curativa ou paliativamente a longo prazo com terapia de radioiodo. No dia da alta após a radioterapia, é sempre realizado um scan pós-terapia para documentar a captação terapêutica de radioiodo, para estadiamento suplementar e, no caso de radioterapia repetida, para avaliação de seguimento.
Preparação para a terapia com radioiodoaspiração
Na preparação para a radioterapia, devem ser observados os seguintes princípios:
- Profilaxia da contaminação por iodo, ou seja, sem utilização de meio de contraste de raios X ou desinfectante contendo iodo, sem medicamentos, suplementos alimentares e produtos cosméticos (especialmente com extractos de algas) contendo iodo, dieta temporária com baixo teor de iodo.
- Dependendo do acordo local, quatro a seis semanas de abstinência de tiroxina ou, sob medicação contínua de tiroxina, administração de rTSH (Thyrogen®) duas vezes 24 e 48 horas antes da administração de radioiodoína.
- Verificar o estado dentário antes de planear uma terapia de alta dose de radioiodoína.
Quais são as opções para a doença radioiodinfractiva?
Para pacientes com doença radioiodinfractiva, existem agora novas opções de tratamento para complementar a quimioterapia paliativa. Depois de esperar e observar em doença estável, a terapia activa é iniciada em doença sintomática progressiva. Estes incluem a terapia de re-indução de uma absorção de radioiodo, por exemplo com selumetinibe (potente inibidor de MEK1 altamente selectivo), que oferece a possibilidade de terapia modular combinada de re-radioiodo em dois terços dos pacientes tratados [9], assumindo a retenção suficiente da terapia de radioiodo nas lesões tumorais, ou a utilização de inibidores de tirosina múltipla e quinases RAF, por exemplo sorafenibe (Nexavar®) [10]. Sorafenib foi aprovado na Suíça desde 1 de Janeiro de 2015 para o tratamento de doentes com carcinoma da tiróide progressivo, localmente avançado ou metastásico, radioiodinfractário e diferenciado.
Literatura:
- Schlumberger M, et al: Estratégias de ablação da radioiodina em doentes com cancro da tiróide de baixo risco. N Engl J Med 2012; 366: 1663-1673.
- Mallick U, et al: Ablação com baixa dose de radioiodo e tirotropina alfa no cancro da tiróide. N Engl J Med 2012; 366: 1674-1685.
- Cheng W, et al: Ablação de restos de radioiodoína de baixa ou alta dose para carcinoma diferenciado da tiróide: uma meta-análise. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 1353-1360.
- Luster M, et al: Directrizes para a radioterapia do cancro da tiróide diferenciado. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-0883-1, www.eanm.org/publications/guidelines/gl_radio_ther_259_883.pdf.
- Pryma DA, Mandel SJ: Terapia com radioiodina para o cancro da tiróide na era da estratificação de risco e terapias alternativas orientadas. J Nucl Med 2014; 55: 1485-1491, DOI: 10.2967/jnumed.113.131508.
- Sgouros G, et al: Dosimetria radiobiológica tridimensional (3D-RD) com 124I PET para 131I terapia do cancro da tiróide. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011; 38(suppl 1): S41-S47.
- Kist JW, et al: Recurrent differentiated thyroid cancer: towards personalized treatment based on evaluation of tumour characteristics with PET (THYROPET Study). BMC Cancer 2014; 14: 405.
- Grewal RK, et al: The effect of posttherapy 131I SPECT/CT on risk classification and management of patients with differentiated thyroid cancer. J Nucl Med 2010; 51(9): 1361-1367.
- Ho AL, et al: A absorção de radioiodo de Selumetinib em cancro da tiróide avançado. N Engl J Med 2013; 368: 623-632.
- Wilhelm SM, et al: Panorâmica pré-clínica do sorafenibe, um inibidor multikinase que visa tanto a sinalização de Raf e VEGF como de receptores PDGF de tirosina quinase. Mol Cancer Ther 2008; 7: 3129-3140.
InFo ONCOLOGy & HaEMATOLOGy 2015; 3(6): 10-12
