A toxina botulínica é principalmente utilizada para o tratamento da distonia focal e segmentar. Para uma terapia bem sucedida, os músculos envolvidos no padrão de movimento distónico devem ser correctamente identificados. Com injecções intramusculares, é utilizada uma técnica de controlo (sonografia e/ou electromiografia) para verificar se a agulha de injecção foi realmente colocada no músculo correcto. Na espasticidade, o uso de toxina botulínica pode aliviar a dor e restaurar o movimento fisiológico, reduzindo o aumento patológico da actividade muscular. A utilização de toxina botulínica pode prevenir contraturas, deformações e danos nas articulações.
A toxina botulinum é uma toxina bacteriana produzida durante o crescimento e reprodução de Clostridium botulinum. Esta bactéria cresce preferencialmente em salsichas enlatadas mal conservadas, daí o nome (latim: botulus, a salsicha). J. Kerner descreveu pela primeira vez o quadro clínico do botulismo em 1815, e em 1820 ligou os sintomas ao veneno. Já em 1822, propôs a utilização do veneno em pequenas doses para fins terapêuticos [1]. No entanto, só nos anos 40 é que a substância pôde ser produzida em forma pura, e só nos anos 70 é que começou a ser utilizada terapêuticamente, inicialmente para o blefaroespasmo e mais tarde para a distonia cervical [2–4].
Perturbações do movimento de pedra
As perturbações do movimento distónico são classificadas de acordo com as características clínicas (idade no início dos sintomas, partes do corpo afectadas, início temporal, coexistência de outras perturbações do movimento, ocorrência no contexto de outras doenças neurológicas) e a etiologia (herdada, adquirida, idiopática, familiar).
A definição de distonia foi estabelecida pela última vez em 2013: “A distonia é um distúrbio do movimento caracterizado por contracções musculares sustentadas ou intermitentes que resultam em movimentos e/ou posturas anormais, frequentemente repetitivas. Os movimentos distónicos seguem tipicamente um padrão, estão a torcer-se e podem resultar em movimentos semelhantes a tremores. A distonia é frequentemente desencadeada ou exacerbada por movimentos voluntários, os movimentos distónicos estão associados à activação desproporcionada dos músculos necessários para os movimentos e os seus grupos musculares adjacentes” [5]. A toxina botulínica é principalmente utilizada para o tratamento da distonia focal e segmentar.
Visão geral da fisiopatologia
Após a distonia ter sido entendida como um quadro clínico psiquiátrico até aos anos 70, a descoberta de Charles Marsden de que as mudanças estruturais nos gânglios basais podem levar a padrões de movimento distónico revolucionou a compreensão do desenvolvimento de padrões de movimento distónico [6].
Sabe-se agora que tanto a inibição reduzida a nível cortical, striatal e espinal favorece o desenvolvimento de movimentos distónicos, como o aumento da plasticidade cortical e da hiperexcitabilidade cortical. Além disso, a redução da discriminação temporal e espacial dos estímulos sensoriais e das alterações dos fusos musculares aferentes tem sido descrita em doentes com distonia [7].
Efeito da toxina botulínica
A toxina botulínica liga-se específica e irreversivelmente à membrana celular do neurónio. A toxina é levada para a célula como uma vesícula, a proteína portadora é clivada protelosicamente e a toxina activa é libertada para o citosol. A toxina activa cliva-se SNAP-25, uma proteína de membrana necessária para a libertação de acetilcolina [8]. A libertação reduzida de acetilcolina leva à quimiodenervação com paresia flácida consecutiva do músculo.
A injecção de toxina botulínica reduz os aferentes do fuso muscular do músculo afectado, resultando numa reorganização cortical com normalização da plasticidade cortical [9]. Para uma terapia bem sucedida de distúrbios distónicos com toxina botulínica, os músculos envolvidos no padrão de movimento distónico devem ser correctamente identificados.
Blepharospasm
O blefarespasmo é o fecho involuntário e repetido de ambos os olhos. Os blefarospasmos ocorrem frequentemente mais tarde na vida, começam com um piscar isolado ou uma sensação de corpo estranho e são muitas vezes exacerbados por uma luz brilhante. No blefaroespasmo, a identificação dos músculos distónicos é simples, é uma desordem distónica do músculo orbicularis oculi. Com uma pequena dose de toxina botulínica no início, que é distribuída por 4-6 pontos de injecção periocular dependendo do regime e gradualmente aumentada, pode ser ajudado um grande número de pacientes blefarospamus.
Raramente, é uma variante do blefarospamus que não responde ou responde inadequadamente ao regime clássico de injecção de toxina botulínica: o chamado blefarospasmo prétarsal. As fibras do orbicularis oculi perto da margem da tampa estão particularmente envolvidas no espasmo. Ao injectar muito perto da margem da tampa, os pacientes com esta forma de blefaroespasmo também podem beneficiar bem das injecções de toxinas botulínicas [10].
Clinicamente, o blefaroespasmo clássico pode ser distinguido do blefaroespasmo prétarsal na medida em que o paciente fecha e reabre os olhos arbitrariamente. O atraso da abertura voluntária dos olhos ou a necessidade de abrir os olhos fechados com a ajuda do músculo frontalis ou com a mão fala por uma componente prétarsal [11].
Blepharospamus raramente ocorre de um dos lados. O espasmo hemifacial, que também é unilateral, pode ser distinguido do blefarospamus unilateral pelo chamado sinal Babinski II (fecho involuntário de um olho com levantamento simultâneo da sobrancelha ipsilateral).
Distonia cervical
Antes de iniciar a terapia com toxina botulínica, a etiologia da distonia cervical deve ser clarificada. É realizado um interrogatório detalhado sobre a história da família, história da medicação (neurolépticos?), início e desenvolvimento de sintomas, dependência diurna, actividades desencadeantes, etc. Para diferenciar a distonia idiopática da distonia ou distonia estruturalmente causada no contexto de outras doenças subjacentes, recomenda-se um exame clínico detalhado, diagnósticos laboratoriais com perguntas sobre perturbações metabólicas (por exemplo, doença de Wilson, ferritinopatias, distúrbios do metabolismo de aminoácidos e lipídios) e uma imagem morfológica do cérebro utilizando a ressonância magnética.
Na distonia cervical, o grupo de músculos envolvidos varia de forma variável e interindividualmente. É por isso importante observar os padrões de movimento distónico tanto em repouso (sentado relaxado com os olhos fechados, se necessário sob distracção) como em movimento (a pé) e, idealmente, também documentá-los com vídeo. Deve ser dada atenção a se outras partes do corpo estão envolvidas no padrão de movimento distónico e como o padrão muda com o movimento. Andar a pé faz sair frequentemente partes da distonia que são suprimidas em repouso, e especialmente quando se inclina a cabeça enquanto se está sentado.
A selecção dos músculos a tratar com base apenas na inspecção e palpação pode ser enganadora, uma vez que os músculos compensatórios também podem ser gravemente hipertrofiados. A paralisia dos músculos compensatórios pode agravar o padrão de movimento distónico. Para identificar os músculos mais envolvidos no padrão de movimento patológico, a inspecção e palpação dos músculos, a observação atenta dos movimentos e posicionamento da cabeça e do pescoço, e uma história detalhada sobre o início dos sintomas são úteis.
Antes de iniciar uma terapia com toxina botulínica, é favorável fazer um acordo de objectivos com o paciente (o que mais incomoda? O que deve ser alcançado com as injecções?). Lidar abertamente com os desejos do paciente e as possibilidades e limites da terapia com toxinas botulínicas, bem como abordar directamente e antecipadamente possíveis efeitos secundários (fraqueza muscular, disfagia, infecções semelhantes a gripe) são importantes para estabelecer e manter uma relação de confiança com o paciente. Normalmente não é possível alcançar uma completa ausência de sintomas. O apoio fisioterapêutico orientado para reaprender padrões de movimento fisiológico e o reforço orientado dos músculos de suporte e de suporte do pescoço e tronco complementam positivamente o efeito da terapia de toxina botulínica. A estreita cooperação com o fisioterapeuta pode melhorar significativamente o sucesso da terapia.
Tecnologia de injecção
Para injecções perioculares, pode ser utilizada uma agulha hipodérmica comum. A picada através da pele deve ser feita rapidamente pois é dolorosa para o paciente, a injecção da toxina deve ser feita lentamente pois pode levar a uma sensação desconfortável de pressão. No caso de injecções perioculares, a direcção da punção deve estar sempre longe do olho, a fim de minimizar o risco de lesão. Uma boa iluminação ajuda a evitar danificar os vasos mais pequenos ao injectar, evitando assim o hematoma monocular. O arrefecimento da área do olho antes da injecção reduz o risco de hematoma devido a vasoconstrição induzida pelo frio e reduz a queima após a injecção em doentes sensíveis.
Ao injectar intramuscularmente, deve ser utilizada uma técnica de controlo (sonografia e/ou electromiografia [EMG]) para verificar se a agulha de injecção foi realmente colocada no músculo correcto [12]. Para derivar a actividade muscular usando EMG, é suficiente prender um clipe jacaré ligado a um dispositivo EMG à agulha de injecção. Cada técnica tem as suas vantagens e desvantagens; é crucial que o utilizador esteja familiarizado com ela e possa identificar com rapidez e segurança os músculos a injectar.
Cãibra do escritor e cãibra do músico
Provavelmente o maior desafio para a terapia com toxinas botulínicas é a distonia específica da função (cãibra do escritor/cãibra do músico). Aqui, a análise precisa dos músculos envolvidos é particularmente necessária, pelo que é aconselhável observar atentamente os pacientes durante a actividade relevante e, idealmente, filmá-los. Especialmente na cãibra do escritor, escrever com a mão não dominante pode levar a movimentos distónicos na mão dominante, mesmo que não se mova activamente (movimentos espelhados) [13]. Estes movimentos espelhados são frequentemente úteis no diagnóstico. A dosagem para distonia específica da função deve ser muito pequena, pois uma dosagem demasiado elevada pode levar à restrição da função da mão.
Distonia de membros noutras doenças neurológicas
Outro campo de aplicação da toxina botulínica é a distonia da extremidade no contexto de outros quadros clínicos neurológicos, por exemplo a distonia do dedo grande do pé na doença de Parkinson. Isto tem frequentemente pouca resposta a medicamentos dopaminérgicos, mas pode levar à dor e a feridas de pressão devido ao uso de sapatos apertados. A injecção de toxina botulínica no músculo extensor alucinógeno longus traz frequentemente alívio e permite que os pacientes voltem a usar sapatos robustos sem dor. A estabilidade da caminhada também pode ser favoravelmente influenciada pelo tratamento da distonia do dedo grande do pé.
Utilização para espasticidade
Na espasticidade, como ocorre após danos no tracto piramidal, por exemplo após um AVC, no contexto de uma doença inflamatória do SNC como a esclerose múltipla ou encefalite, ou após danos cerebrais perinatais, há uma sobreactivação patológica dos músculos dos membros. Nos braços, os flexores são normalmente afectados, e nas extremidades inferiores é comum a espasticidade extensora e supinação, com sobreactivação dos músculos tibialis posteriores e gastrocnémicos. Aqui, a utilização da toxina botulínica pode aliviar a dor e restaurar o movimento fisiológico, reduzindo o aumento patológico da actividade muscular. A utilização precoce da toxina botulínica pode prevenir contraturas, tensão incorrecta e danos nas articulações.
Nas crianças com paralisia cerebral, o uso precoce da toxina botulínica facilita a aprendizagem de capacidades motoras fisiológicas. Em doentes com AVC e EM, a redução precoce (já imediatamente após o início) da espasticidade por toxina botulínica apoia a rápida recuperação da função do movimento fisiológico. Na Suíça, a utilização de toxina botulínica para espasticidade está limitada à paralisia cerebral e à espasticidade após um AVC, pelo que para outras causas deve ser solicitada uma aprovação de custos à companhia de seguros de saúde.
Infelizmente, a maioria dos pacientes são encaminhados para terapia com toxinas botulínicas anos após o início da espasticidade. Nessa altura, os pacientes já adquiriram frequentemente padrões de movimento não fisiológicos e, em alguns casos, já se desenvolveram contraturas incluindo danos consequentes.
Também se recomenda um acordo do paciente para pacientes com espasticidade. Para tal, é importante saber o que é actualmente possível com o membro espástico e o que a terapia de toxina botulínica pretende melhorar (aliviar a dor, facilitar as opções de cuidados, melhorar a função). A estreita cooperação com fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais também é muito útil na espasticidade e pode ter uma influência favorável no sucesso da terapia.
Literatura:
- Erbguth FJ, et al.: Aspectos históricos da toxina botulínica: Justinus Kerner (1786-1862) e o “veneno da salsicha”. Neurologia 1999; 53: 1850.
- Scott AB, et al: Enfraquecimento farmacológico dos músculos extra-oculares. Invest Ophthalmol 1973; 12(12): 924-927.
- Scott AB, et al: Botulinum A toxin injection as a treatment for blepharospasm. Arco Ophthalmol 1985; 103(3): 347-350.
- Tsui JK, et al: Um estudo piloto sobre o uso de toxina botulínica em torcicolos espasmódicos. Can J Neurol Sci 1985; 12(4): 314-316.
- Albanese A, et al: Phenomenology and Classification of Dystonia: A Consensus Update. Mov Disord 2013; 28(7): 863-873.
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- Grünewald RA, et al.: Distonia focal idiopática: uma desordem de processamento aferente do fuso muscular? Cérebro 1997; 120: 2179-2185.
- Williamson LC, et al.: Neurotoxinas clostridiais e proteólise do substrato em neurónios intactos: a neurotoxina C botulínica actua sobre a proteína associada a sinaptosomal de 25 kDa. Biol Chem 1996; 271(13): 7694-7699.
- Kojovic M, et al.: As injecções de toxina botulínica reduzem a plasticidade associativa em doentes com distonia primária. Mov Disord 2011; 26(7): 1282-1289.
- Albanese A, et al: As injecções prétarsal de toxina botulínica melhoram o blefaroespasmo em pacientes anteriormente não reagentes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 60(6): 693-694.
- Oertel WH, et al: síndromes de Parkinson e outras perturbações do movimento. Thieme-Verlag 2012, 241-242.
- Hong JS, et al: Eliminação da disfagia usando orientação de ultra-sons para injecções de toxinas botulínicas na distonia cervical. Nervo Muscular 2012; 46(4): 535-539.
- Rana AQ, et al: Distonia focal da mão direita com movimentos espelhados no uso do braço esquerdo. J Coll Physicians Surg Pak 2013; 23(5): 362-363.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(5): 29-32
