Terapia medicamentosa para a dependência do tabaco

O tabagismo inalado continua a ser o factor de risco evitável mais importante para numerosas doenças e mortes prematuras em todo o mundo. Na Suíça, mais de 1,9 milhões de pessoas fumaram em 2017, o que corresponde a 27% das pessoas com mais de 15 anos de idade. 56% dos fumadores tinham entre 15 e 44 anos em 2017. Deixar de fumar o mais cedo possível na vida dos fumadores é a medida mais importante para prevenir a doença e a morte.

O tabagismo inalado continua a ser o factor de risco evitável mais importante para numerosas doenças e mortes prematuras em todo o mundo. 50% dos fumadores morrem prematuramente, em média 14 anos mais cedo [1]. Na Suíça, mais de 1,9 milhões de pessoas fumaram em 2017, o que corresponde a 27% das pessoas com mais de 15 anos de idade. 56% dos fumadores na Suíça tinham entre 15 e 44 anos em 2017 [2]. As taxas de tabagismo na UE apresentam uma grande variação, de 7% na Suécia a 42% na Grécia [3], com uma taxa média de tabagismo na UE de 26%. Na Alemanha, o número de fumadores voltou a aumentar nos últimos 3 anos e é actualmente de 35,5% [4].

Os custos socioeconómicos directos e indirectos anuais causados pelo consumo de tabaco são estimados em pouco menos de 4 mil milhões de francos suíços para a Suíça [5] e em cerca de 97 mil milhões de euros para a Alemanha [6]. O tabagismo é responsável por cerca de 9500 mortes associadas ao fumo do tabaco na Suíça (14% de todas as mortes) [5] e 127 000 na Alemanha [7]. Estima-se que 700 000 mortes relacionadas com o tabagismo ocorram anualmente na UE [1]. As doenças cardiovasculares, as doenças pulmonares e o cancro são responsáveis pela maioria das mortes relacionadas com o tabagismo [8].

Deixar de fumar o mais cedo possível na vida dos fumadores é a medida mais importante para prevenir a doença e a morte. Todos os anos, um em cada cinco fumadores na Alemanha faz uma tentativa para deixar de fumar, mas a maior parte das vezes sem apoio baseado em provas [9]. Apenas em 13% das tentativas de cessação tabágica é utilizado um dos métodos baseados em provas na tentativa de deixar de fumar e apenas em 2% dos casos é utilizado o método de referência, ou seja, a combinação de terapia comportamental e apoio medicamentoso [9]. [10] [11] [12] As tentativas de cessação do tabagismo não assistidas apresentam uma taxa de sucesso de apenas 3-7%, ao passo que, com o padrão de ouro, as taxas de sucesso a longo prazo são de 30-35% e, por vezes, de 45%.

Uma estrutura de cuidados “ideal” oferece vários serviços de apoio aos fumadores, como exemplificado na Figura 1. Os serviços vão desde o simples aconselhamento médico até ao aconselhamento mais intensivo, à formação em grupo e à terapia intensiva individual ou em grupo. [13] O reembolso financeiro dos serviços de apoio deve ser exigido, mas na Alemanha, até agora, só foi implementado em projectos individuais, como o contrato selectivo para pneumologia em Baden-Württemberg, e não numa base regular. As intervenções mínimas, como as regras “5A” e “ABC”, constituem um guia memorável para os clínicos e profissionais implementarem na vida quotidiana (Tab. 1) .

Para além do hábito e dos rituais de fumar, a dependência do tabaco é um obstáculo importante para deixar de fumar. [14]Presume-se que 50-60% dos fumadores são dependentes do tabaco, o que, em muitos casos, leva a sintomas de abstinência, como irritabilidade, nervosismo, perturbações da concentração ou do sono e um forte desejo de fumar (craving) durante a redução ou a cessação do tabagismo.

Terapia medicamentosa para a dependência do tabaco

• Produtos de substituição da nicotina (adesivos, pastilhas, pastilhas elásticas, aerossóis bucais, inaladores)
• Agonistas parciais dos receptores nicotínicos (vareniclina, citisina)
• Antidepressivo (bupropiona)

Terapia de substituição da nicotina ( NRT)

A lógica subjacente a esta forma de terapia medicamentosa consiste em administrar nicotina farmacológica durante a cessação tabágica através da pele (adesivos) ou da mucosa oral (pastilhas, pastilhas elásticas, spray oral, inaladores) e, assim, evitar ou reduzir significativamente os sintomas de abstinência. Os adesivos transdérmicos fornecem nicotina de forma contínua durante 16 ou 24 horas, assegurando assim um fornecimento básico de nicotina. Os produtos NRT estão disponíveis nas farmácias como produtos de venda livre (OTC).

Adesivo transdérmico (TDM)

Os TDM são propostos em três dosagens, consoante o número de cigarros fumados até à data, e são gradualmente reduzidos ao longo do tempo. É necessária uma mudança diária do penso e recomenda-se uma mudança do local da pele. Os principais efeitos secundários dos pensos são irritação da pele e prurido, bem como dores de cabeça e tonturas. O consumo de tabaco deve ser interrompido durante a utilização do TDM para evitar overdoses. O TDM também pode ser combinado com formas orais de nicotina (ver mais adiante no texto) para reduzir os ataques agudos de desejo.

Formas orais de nicotina

A administração oral de nicotina inclui pastilhas elásticas, pastilhas, inaladores e spray oral e pode ser utilizada como monoterapia com um intervalo de aplicação fixo ou apenas quando necessário ou como terapêutica combinada com TDM. Os produtos de nicotina oral também são adequados para as tentativas de deixar de fumar com o método de redução. A nicotina oral é particularmente adequada para os ataques de desejo. Devem ser observadas as características específicas de cada produto durante a aplicação (Tab. 2) . Os principais efeitos secundários dos produtos orais de nicotina são irritação da mucosa oral e faríngea, soluços, irritação do esófago e do estômago, por vezes náuseas e tosse. >No caso da pulverização oral, a dor de cabeça também é referida como um efeito secundário muito frequente (1/10).

Os produtos NRT só devem ser utilizados em fumadores com angina instável, enfarte do miocárdio recente, arritmia grave, acidente vascular cerebral recente ou hipertensão não controlada após uma avaliação muito cuidadosa dos riscos e benefícios. O mesmo se aplica aos doentes com feocromocitoma e hipertiroidismo manifesto. As mulheres grávidas e as mães que amamentam também devem ser aconselhadas a deixar de fumar sem medicação. Só após uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios é que a TSN oral pode ser utilizada em mulheres grávidas e a amamentar. Os doentes com diabetes devem ser aconselhados a controlar mais de perto os seus níveis de glicemia, uma vez que a libertação reduzida de nicotina pode afectar o metabolismo dos hidratos de carbono. Em caso de disfunção hepática ou renal, a dosagem de NRT pode ter de ser ajustada.

Deixar de fumar pode abrandar a metabolização dos medicamentos pelo CYP 1A2. Neste caso, pode ser necessária uma redução da dose, especialmente para medicamentos com um intervalo terapêutico baixo (por exemplo, teofilina, tacrina, clozapina, ropinirol). Raramente, há uma transferência da dependência do tabaco ou do cigarro para um produto NRT (especialmente com as formas orais de administração) com a necessidade de intervenção terapêutica para uma redução gradual e lenta da dose de NRT ao longo de semanas ou meses.

Agonistas parciais dos receptores nicotínicos (vareniclina, citisina)

A vareniclina e a citisina estão incluídas neste grupo. Os medicamentos exercem um efeito semelhante ao da nicotina (agonista) no receptor. Ao mesmo tempo, bloqueiam o receptor durante um período de tempo mais longo (efeito antagonista) e tornam-no indisponível para a nicotina do cigarro de tabaco.

A vareniclina foi retirada do mercado a partir de 21/07 devido ao elevado teor de N-nitroso vareniclina e ainda não está disponível novamente. A citisina não foi aprovada pelas autoridades do medicamento na Suíça e, de acordo com as investigações actuais, também não está disponível nas farmácias na Alemanha, ou apenas de forma muito limitada. Ambas as preparações só estão disponíveis mediante receita médica na Alemanha.

A vareniclina apresentou as taxas mais elevadas de cessação a longo prazo nos ensaios, em comparação com as outras terapias medicamentosas. É administrado gradualmente na primeira semana se ainda for possível fumar por inalação, a dose de manutenção recomendada é de 2×1 mg/d. O consumo de tabaco deve ser interrompido na segunda semana de tratamento. O ajuste da dose só é necessário em caso de insuficiência renal grave (depuração de Crea <30 ml/min). Relatos anteriores de aumento de eventos neuropsiquiátricos ou cardiovasculares foram refutados por grandes estudos. Os principais efeitos secundários da vareniclina são dores de cabeça, náuseas, desconforto gastrointestinal e sonhos anormais. Se ocorrerem efeitos secundários, a dose pode ser reduzida para 1×1 mg/dia, mantendo-se um bom efeito em termos de cessação tabágica. A interrupção da terapia não é necessária, mas é praticada por muitos fumadores.

Cytisine é um extracto de laburnum e é administrado durante 25 dias em doses decrescentes (começando com 6× 1,5 mg/d). Tanto o modo de acção como o espectro de efeitos secundários são semelhantes aos da vareniclina. >Com a citisina, a taquicardia e a hipertensão, a erupção cutânea e as mialgias continuam a ser referidas como muito frequentes (1/10). A varencilina não deve ser utilizada durante a gravidez e o aleitamento. No caso da citisina, a informação do produto inclui uma contra-indicação durante a gravidez e o aleitamento.

Antidepressivo (bupropiona)

O bupropiona é um antidepressivo não tricíclico e está classificado como inibidor selectivo da recaptação da dopamina e da noradrenalina. Foi aprovado para a cessação do tabagismo na Alemanha e na Suíça em 2000. Ao utilizar a bupropiona, é necessário ter em conta um certo número de contra-indicações, interacções e efeitos secundários (Tab. 3) , razão pela qual a prescrição deve ser reservada a profissionais com experiência adequada com o medicamento.

Mensagens Take-Home

• Todos os médicos devem aconselhar os fumadores a deixarem de fumar e oferecer-lhes apoio baseado em provas.
• Muitos fumadores necessitam de apoio medicamentoso devido a uma dependência do tabaco existente e/ou à ocorrência de sintomas de abstinência para poderem gerir o início da cessação tabágica.
• Existem vários medicamentos/grupos de medicamentos aprovados que podem ser utilizados, tendo em conta a experiência e a preferência do doente, e
  deve.
• A utilização de medicamentos aumenta as hipóteses de sucesso a longo prazo por um factor de cerca de 2 a 3.

Literatura:

1. Europäische Kommission – EU: Public Health, Tobacco Overview; https://health.ec.europa.eu/tobacco/overview_en (último acesso: 18.04.2023).
2. Bundesamt für Statistik (CH): www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/gesundheit/determinanten/tabak.assetdetail.6466013.html (último acesso: 18.04.2023).
3. Europäische Kommission: Special Eurobarometer 506: Attitudes of Europeans towards tobacco and electronic cigarettes 2021;
   https://europa.eu/eurobarometer/surveys/detail/2240 (último acesso: 18.04.2023).
4. Estudo DEBRA: http://debra-study.info,(último acesso: 18.04.2023).
5. Bundesamt für Gesundheit (CH): www.bag.admin.ch/bag/de/home/zahlen-und-statistiken/zahlen-fakten-zu-sucht/zahlen-fakten-zu-tabak.html (último acesso: 18.04.2023).
6. Effertz T: Die Kosten des Rauchens in Deutschland im Jahr 2018. Atemwegs- und Lungenkrankheiten 2019; 307–314.
7. Drogenbeauftragte der Bundesregierung beim Bundesministerium für Gesundheit: Drogen- und Suchtbericht 2021.
   www.drogenbeauftragte.de/service/publikationen.
8. Jha P, Ranasundarahettige C, Landsman V, et al.: 21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States. N Engl J Med 2013; 0364(4): 341–350.
9. Kotz D, Batra A, Kastaun S: Smoking cessation attempts and common strategies employed. A Germany-wide representative survey conducted in 19 waves from 2016 to 2019 (The DEBRA Study) and analyzed by socioeconomic status. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 7–13; doi: 10.3238/arztebl.2020.0007.
10. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al.: Treating tobacco use and dependance: 2008 update. U.S. Department of Health and Human Services 2008.
11. Batra A, Petersen KU: S3-Leitlinie Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung 2021; AWMF-Register Nr. 076-006.
12. Mühlig S: Persönliche Korrespondenz zur ATEMM-Studie in Sachsen (ohne Datum).
13. Mediverbund: Facharztvertrag Pneumologie; www.medi-verbund.de/facharztvertraege/aok-bw-bosch-bkk-pneumologie (último acesso: 18.04.2023).
14. Batra A, Lindinger P: Tabakabhängigkeit – Suchtmedizinische Reihe, Band 2. Hamm 2013.
15. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T: Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews(5) 2013; doi: 10.1002/14651858.CD009329.pub2.
16. NICE – National Institute for Health and Care Excellence: Behaviour change: digital and mobile health interventions – NICE guideline ng183 2020; www.nice.org.uk/guidance/ng183 (último acesso: 18.04.2023).
17. USPSTF – US Preventive Service Task Force: Interventions for Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Persons – US Preventive Services Task Force Reccommendation Statement. JAMA 2021; 265–279; doi: 10.1001/jama.2020.25019.
18. DIMDI: Fachinformationen Nikotinersatzprodukte;
    https://portal.dimdi.de/amguifree/am/search.xhtml
    (último acesso: 18.04.2023).
19. Fachinfo.de: Fachinformationen Vareniclin, Cytisin, Bupropion;
    www.fachinfo.de (último acesso: 18.04.2023).

InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023; 5(2): 6–10